糖尿病性胃轻瘫

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病胃肠植物神经病变常见的症状。临床表现为慢性胃炎、胃弛缓与胃潴留。典型症状为腹胀、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻,症状通常在餐后较为严重。空军军医大学西京医院肝胆外科杨雁灵


 


如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物,在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性(器质性)梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。


 


体检可见胃区胀满,可闻及震水音。X线检查显示胃蠕动减慢、减弱,胃扩张或弛缓,排空延迟,幽门开放等征象。胃镜检查可见胃体或胃窦部黏膜充血、水肿、糜烂。胃电图检查有胃蠕动功能减弱。糖尿病性胃轻瘫中医称为消渴病胃痞,中医辨证论治糖尿病性胃轻瘫具有明显疗效。



(一)疾病概述
 


糖尿病是最常见的内分泌代谢疾病,已成为严重危害人类健康的主要疾病之一。糖尿病性胃轻瘫大多数患者并无明显的临床症状,较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等。



(二)症状体征
 


大多数患者并无明显的临床症状,较少患者存在早饱、恶心、呕吐、腹胀等,症状严重程度因人而异,同一患者的症状程度,亦受多方面因素影响,可能与糖尿病自主神经病变导致传入神经通路敏感性降低有关。由于胃排空延迟而致胃潴留,可有反复胃石形成。当并发食管下括约肌压力减低时可出现胃-食管反流症状(如反酸、反食、烧心等),严重者出现反流性食管炎。MMC 的异常除可导致上述症状外还可引起小肠和结肠排空异常,引起腹痛、便秘、腹泻等症状。



(三)疾病病因



1.胃肠运动的生理学 胃的运动功能有三:储存食物;研磨搅拌食物使之成为细颗粒并与胃液充分混合;以最适宜于小肠消化吸收的速度缓慢地、小量地把食糜向小肠排入。胃壁的平滑肌有纵行、环行和斜行三层,以环行肌最厚,收缩也最有力,在胃的各部分中胃窦部环行肌最发达,收缩活动也最活跃。因此,胃窦的运动功能是胃排空的主要动力。


 


胃的运动有两种基本形式:胃的紧张性收缩和胃的蠕动。胃的紧张性收缩在已排空了的胃表现尤为明显,可使胃腔内具有一定压力,维持胃与十二指肠之间的压力梯度,有助于消化间期胃液的排空;胃的蠕动可分为消化期的胃排空运动和消化间期的移行性复合运动(migrating motor complex,MMC)。食物进入胃后约5min,胃排空运动即开始,蠕动波由贲门开始,以3 次/min 的频率传播向胃窦,再至幽门。通常一个蠕动波可将1~3ml 细小颗粒食糜排入十二指肠,直径大于1mm 的颗粒常常不能通过幽门。消化间期移行性复合运动发生于胃排空之后,呈现为一种规律性的周期性的一组强烈的收缩活动,这种收缩活动一般起源于胃窦或十二指肠,向离口方向传播,可传播到近端结肠。收缩活动的频率在胃窦部为3 次/min,在十二指肠部为11 次/min。收缩活动的传导速度约2~5cm/min。MMC 一般餐后4~6h 才能发生,以后每隔2h 左右发生1 次,每次MMC 发生时常常伴随胃液、胆汁和胰液大量分泌以及一些胃肠激素(如胃动素)的分泌高峰。MMC的发生过程分为3 期,Ⅰ期为静息期,约占周期的50%,Ⅱ期呈现间断的收缩活动约占周期的40%,Ⅲ期为一组连续的收缩活动,约占周期的10%。进餐可终止MMC。关于MMC 的发生机制尚未完全阐明,许多研究提示与自主神经系统、胃肠激素的周期性释放(尤其是胃动素)和消化液的分泌过程有关。MMC 的功能是将消化间期的胃内容物(如咽下的唾液、胃黏液、胃黏膜的脱落物、食物残渣以及未被消化的固体食物)排入小肠,并促进小肠的排空。在正常情况下食物在小肠的停留时间约3~8h。MMC 的异常可引起消化间期胃液和十二指肠液滞留、小肠排空延迟和细菌在小肠和上消化道过度繁殖。


 


2.糖尿病患者胃肠运动功能障碍的特征 糖尿病患者胃排空延缓已为许多研究所证实,而对糖尿病患者消化间期的胃肠功能障碍研究较少。北京同仁医院通过对51 例糖尿病患者消化间期胃肠运动功能的研究,发现约70%的糖尿患者存在消化间期胃肠运动障碍。这些运动障碍主要表现为MMC Ⅲ期缺失,其中以胃窦Ⅲ期缺失最为明显,而代之以Ⅱ期持续时间延长,以及胃窦部收缩力减弱。除了胃排空和MMC 异常外,糖尿病患者胃电活动也存在明显的异常。胃体部和心脏一样也存在具有起搏功能的组织,它能产生自发的节律性电活动,即慢波电位。正常慢波电位的频率是3 次/min。糖尿病患者常常表现为胃动过速(超过4~5 次/min,并持续1min 以上)、胃动过缓(低于2 次/min,并持续1min 以上)或混合性胃电节律紊乱(胃动过速与胃动过缓交替出现)。尽管许多糖尿病患者存在胃肠运动功能障碍,但较少出现明显的临床表现,胃肠运动障碍的严重程度与年龄、病程、临床表现和一些常见的并发症(如肾脏、外周神经、眼底病变等)缺乏明显的一致关系,胃肠运动功能障碍的出现常常早于临床症状和并发症的出现。



(四)病理生理
 


正常的胃肠运动受许多因素的调节,包括胃肠道纵向和环状肌层的固有性质,肠外和肠内神经因素及内分泌和旁分泌物质的作用等。特别重要的是肠内神经系统,对正常胃肠运动起主要调节作用。


 


1.糖尿病自主神经病变 糖尿病自主神经病变是糖尿病常见并发症。约见于50%的糖尿病患者。自主神经病变常波及消化道,引起食道、胃、小肠、大肠等器官运动功能障碍。可表现为恶心、呕吐、饱胀、腹痛、腹胀、烧心、吞咽困难、腹泻、便秘等。其中尤以糖尿病胃轻瘫为突出现象。


 


2.糖代谢和内分泌功能紊乱


 


3.其他因素 糖尿病所致微循环障碍,是引起并发症的重要病理生理基础。已有研究表明,2 型糖尿病患者,不论其经胃镜检查及病理证实为正常胃或慢性浅表性胃炎,用激光多普勒血流仪(瑞典产)内镜探头从内镜活检孔直接测定胃黏膜血流量(GMBF),均明显低于无糖尿病的健康人及慢性浅表性胃炎的GMBF,黏膜活检电镜证明胃黏膜血管基底膜明显增厚、内皮细胞显著肿胀。揭示糖尿病微血管病变在无消化道症状的“正常胃”患者已经存在。微循环障碍也会影响自主神经和肠内神经系统的微循环灌注,对胃轻瘫的发生和发展可能起促进作用。


 


(五)诊断检查



诊断:随着人们胃肠动力这一领域研究的不断深入和新技术的应用,目前胃轻瘫的诊断较为准确,多以胃肠道功能性检查为依据。


 


(六)鉴别诊断
 


1.胃下垂 患者常有腹胀及上腹部不适;腹痛多为持续性隐痛,常于餐后发生,与食量有关;恶心、呕吐常于饭后活动时发作,尤以进食过多时更易出现。


 


2.慢性胃扭转 慢性胃扭转病人常有非特异性症状如胃部不适、消化不良、烧灼感、上腹胀满或腹鸣,多于餐后诱发。尽管病人很少有胃食管反流的症状,但内镜检查常可发现食管炎。间断性胃扭转的疼痛与急性胃扭转相似,但程度轻,正因其短暂性的特征,常被误认为是胰胆道起源。对于有食管旁疝的病人发生间断性上腹疼痛,特别是伴有呕吐或干呕者应考虑慢性间断性胃扭转。



(七)治疗方案
 


1.原发病的治疗 血糖水平的高低与胃排空的关系十分密切。应积极使糖尿病患者血糖控制在理想水平,这样可部分改善糖尿病胃轻瘫的胃排空延迟。


 


2.饮食治疗 进食以少量多餐为好,低脂饮食能减轻患者胃轻瘫的症状。应避免进食不消化蔬菜,以预防形成植物胃石。


 


3.药物治疗 使用胃动力药物必须定时,应在餐前半小时左右服药,使其血药浓度在进食时已达高峰。药物常用的有以下几种:


(1) 甲氧氯普胺(胃复安):为中枢、周围神经多巴胺受体拮抗药,有增强胃动力和止吐的作用,能加快胃排空速度。但长期应用时易出现耐药性,机体对药物的敏感性降低。可能与受体下调和神经递质乙酰胆碱的耗竭有关。其锥体外系症状的副作用使该药长期应用受到限制。


(2)多潘立酮(吗丁啉):为周围神经多巴胺受体阻滞药,副作用较少。


(3)西沙必利(cisapride,Prepulside):是新一代全胃肠促动力药,直接作用于肠肌间神经丛,通过选择性地作用于肌间神经丛末梢的5-HT4 受体,促进神经节后纤维释放乙酰胆碱,作用于胃壁平滑肌的烟碱受体而增加胃窦收缩力,改善胃窦和十二指肠的协调性,主动增强胃动力,并可使消化间期移行性复合运动恢复正常。对胃酸的成分及分泌量无直接作用,但西沙必利对心脏有负极化影响而相继被许多国家禁用。


(4)莫沙比利(Mosapride)是新一代胃肠动力药,为高选择性 5一HT4受体激动剂,通过激活胃肠道的胆碱能中间神经元及肌间神 经丛的5-HT4受体,使之释放乙酰胆碱,产生上消化道促动力作用。近期疗效和远期疗效好,而且无明显副作用,是治疗糖尿病胃轻瘫的最佳药物。


(5)胃动素(motilin):是由小肠上段黏膜合成分泌的多肽,由22 个氨基酸组成。静脉注射生理剂量胃动素可加速胃排空,其半衰期很短,难用于临床。


(6)红霉素:为胃动素受体激动药,其所致胃动力改变并不伴有血浆胃动素峰值的出现。但红霉素长期应用易导致菌群失调。



预防预后



预后:糖尿病胃轻瘫需要至少3 个月甚至超过1 年的长时间用胃动力药,胃复安和吗丁啉的缺点是副作用较大而难以长期坚持治疗,同样的西沙必利对胃排空的作用比胃复安强,糖尿病患者约有50%~70%伴有便秘,而西沙必利又是作用于全消化道的促动力药物,因此是目前治疗糖尿病性胃轻瘫的最佳药物。



预防:积极、有效地治疗糖尿病,是预防糖尿病性胃轻瘫的最佳方法。



并发症状
 


由于胃排空延迟而致胃潴留,可有反复胃石形成。当并发食管下括约肌压力减低时可出现胃-食管反流症状(如反酸、反食、烧心等),严重者出现反流性食管炎。


 


(八)流行病学
 


糖尿病自主神经病变约见于50%的糖尿病患者,自主神经功能异常多累及消化道,导致胃排空延迟,称为糖尿病性胃轻瘫。1945 年Rundes 首先报道了胃排空延迟与糖尿病的关系。1958 年Kassander 明确提出糖尿病性胃轻瘫(DGP)这一概念。Mchugh 及Erbas 等统计,1 型或2 型糖尿病患者至少有50%以上伴有糖尿病胃轻瘫。


 


糖尿病性胃轻瘫的识别及临床处理


 


以前认为糖尿病胃排空障碍是一种少见的合并症,现在估计其发病已达50%,但对其发病机制了解有限。50年前,Hodges等发现一些糖尿病患者的无张力胃与外科迷走神经切除术后在放射线上的表现类似,1958年,Kassander提出了“糖尿病性胃轻瘫”的名称,并推测糖尿病人的胃排空延迟,是由于迷走神经病变所致,其意义相当于自身迷走神经切除术。也有人认为是糖尿性血管病,或肌层受累,但多倾向于前者。


正常人空腹状态(消化间期)胃活动,根据自发性胃收缩的频率和幅度分为Ⅳ期(即消化间期移行运动综合波,Interdigestive Migrating Motor complex,IMMC)。第Ⅰ期,缺乏自发性收缩活性,是以静止为特点,第Ⅱ期,有不规则的收缩活性,第Ⅲ期,出现压力波,其频率取决于Cajal间质细胞(Interstitial cell of cajal,ICC)的内在电活动。此种细胞是胃的起搏点细胞。虽然ICC存在于全消化道,但正常第Ⅲ期活动的关键起搏细胞位于胃体的大弯侧。第Ⅲ期的大幅度收缩可清除胃内残余的未消化固体食物,以防止胃内粪石形成。第Ⅳ期运动活性下降,波形低而不规则,持续时间短于5分钟。此后又继之以下一个第Ⅰ期。


 


文献报道,糖尿病胃轻瘫患者缺乏胃窦IMMCⅢ期波形,严重者十二指肠、空肠亦无IMMCⅢ期波形,故有食物停滞。研究发现,血浆胃动素(Motilin)与糖尿病胃轻瘫有一定关体系。与IMMC同步观察血浆胃动素水平变化,发现健康对照组,IMMC第Ⅰ期为胃动素低水平,第Ⅱ期胃动素开始升高,第Ⅲ期胃动素达峰值,第Ⅳ期胃动素水平迅速下降。糖尿病胃轻瘫患者,虽无胃窦Ⅲ期活动波形,但血浆胃动素水平明显高于健康对照组,是否与胃动素受体敏感性下降,尚有待研究。


 


胃排空和血糖水平之间存在着相反的关系,血糖水平增高,伴胃窦收缩减慢,幽门收缩加强,延迟胃排空。


 


1 糖尿病胃轻瘫的临床表现 胃内停滞的相关症状,包括餐后上腹胀满、胃胀气、嗳气、恶心、呕吐、上腹部不适和疼痛。以餐后症状明显,但有的病人可在长时间空腹时出现恶心呕吐。在28例糖尿病胃轻瘫随访4年的研究中,恶心占92.9%,腹痛占89.3%,其中60%为餐后腹痛,80%为夜间腹痛。消化不良和胃食道反流的症状也可能出现,如吞咽困难和吞咽痛。胃内停滞引起胃扩张,可使食道下端括约肌松弛,引起食道反流。患者还可表现背痛,或增加原有症状的严重性,此时要考虑到粪石形成的可能,此可进一步延迟胃排空。


2 诊断性检查 有助于诊断的检查方法包括:闪烁造影术、放射性同位素呼吸试验、内窥镜检查、上消化道钡透,胃电图等。①闪烁造影术(Scintigraphy):是诊断胃排空延迟的金标准,在摄入99m锝-S标记之低脂蛋白后,以2-4小时的规则间隔,gamma照像机图像观察腹部,可得到进食后一定时间胃排空的百分率。一般认为在餐后2小时排空>50%为正常,在餐后4小时胃潴留>10%为延迟。在闪烁造影的同时测血糖,因为显著高血糖可延迟排空。胃闪烁造影术可接触微量放射线,其放射负荷量甚微,尚不及腹部X线平片的一半。②稳定放射性同位素呼吸试验:测定呼出13CO2来间接测出胃排空,是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。患者摄入含有13C-辛酸的食物,在肠道内食物被消化吸收,在肝脏内被代谢,释放13CO2,由呼吸道呼出而被测定,由此推断胃排空的速度。此测定方法须根据几个关键性假设,即食物必须能被消化、吸收、代谢释放13CO2,并且13CO2须以稳定的速度从血液中消失,没有小量甚至是痕迹量的13CO2在其他体池内再循环。最近研究指出,13C-基础呼吸试验和胃内闪烁造影术,呈强相关关系。与闪烁造影相比,13C-基础呼吸试验的敏感性为60%至80%。闪烁造影术用于胃轻瘫诊断,而稳定放射性同位素呼吸试验用于监测病人的治疗效果或科研。③内窥镜检查:食道胃十二指肠镜检可以明确排除粘膜病变,机械性梗阻和有无粪石形成,可观察空腹4-8小时之后有无食物残留,使诊断胃轻瘫更加一目了然。④上消化道钡透可观察胃内容物有无停滞;胃液分析可检查在空腹12小时后有无食物残渣,其他如胃电图、MRI、CT、电阻抗CT(impedance tomography )以及正电子发射地形图(positron emission topography)均可用于检测胃排空延迟。


 


总之,糖尿病性胃轻瘫的诊断,在明确诊断糖尿病的基础上,有以下几项:①恶心、呕吐、上腹胀满感、腹痛、可有粪石形成;②除外机械性梗阻;③放射线检查发现胃内容停滞,即30分钟胃内对比剂无排出,或排出甚少,6小时胃内尚有对比剂滞留;④空腹一夜(至少12小时)清晨胃液中尚有食物残存;⑤用标记试餐可发现胃排空延迟;⑥尚要排除引起胃轻瘫的其他全身性疾病。


 


3 治疗 由于胃轻瘫的精确机制尚不明,因此有效的治疗也是有限的,首先饮食要注意低纤维、低脂肪、多餐少食、控制血糖,必要时全胃肠外营养,要改变生活方式、运动是必要的,但避免过劳及强力运动。


 


药物治疗:包括胃肠动力药及镇吐药。


胃肠动力药:达立通颗粒,温开水冲服,每日3次,每次1袋。餐前半小时服用。


镇吐药:①异丙嗪(promthazine,非那根):此为吩噻嗪类抗组胺药,有明显的中枢安定作用,有催眠、镇痛和镇吐作用。镇吐时开始一次25mg,必要时可每4-6小时服12.5mg-25mg。副作用有困倦,思睡、口干,偶有胃肠道刺激、皮炎。②丙氯拉嗪(prochlorperazine):此为吩噻嗪类抗精神病药。有镇吐和镇静作用。用于严重的恶心呕吐时,口服每次5mg-10mg,一日3-4次。肌肉注射每次5mg-10mg,必要时每隔3-4小时重复一次,日剂量不超过40mg。副作用可见嗜睡、头晕、月经失调、视物模糊等。③昂丹斯琼(Ohdansetron)和格拉司琼(Granisetron):均为高度造势性5-HT3受体拮抗剂,通过对上段小肠腹部向心神经纤维和孤束核或呕吐化学感受区的5-HT3受体的阻断作用,抑制恶心呕吐。格拉斯琼的止吐作用较昂凡丹斯琼强5-11倍。


 


内窥镜和手术 部分虽经饮食、药物治疗仍持续有慢性恶心呕吐的患者,可能从胃造口术(Gastrostoluy)或内窥镜治疗中获益。

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