哪些人可以手术治疗糖尿病

2型糖尿病是一常见的健康问题,全世界范围内2型糖尿病患者逾1.5亿,我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%,总数约有9240万,糖尿病前期人数已达1.48亿,其中T2DM 占90%。虽然近年有报道证明严格控制高血糖可以控制2型糖尿病的并发症,但目前的治疗很少能使患者血糖完全恢复正常。外科手术不仅可以导致患者持久而显著的体重下降,而且可以改善或者治愈其并发病,尤其是2型糖尿病。2007-2008年中华医学会糖糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一,由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成病人致死、致残的主要原因。2009年,世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会(ADA)将胃绕道手术列入《糖尿病防治指南》,将其确定为糖尿病的常规疗法。同年9月,欧洲糖尿病学会认为糖尿病成为可以治愈的胃肠道疾病。上海市第六人民医院普外科狄建忠

 

手术为什么能治疗糖尿病?

 

最新理论将2型糖尿病描述为一种多相的紊乱。胃肠外科手术治疗糖尿病的主要机理可能为:

 

(1)减少了食物的摄入与吸收,从而减少能量的摄取与糖代谢负荷。

 

(2)Ghrelin 的效果。

Ghrelin 类生长激素主要是由胃底部所分泌,掌管食欲控制的胃肠道激素,转流手术可导致Ghrelin 下降,而达到长久降低食欲的效果。

 

(3)十二指肠隔离的效果。

十二指肠是身体对口服醣类代谢的主要控制处,近年来的研究显示糖尿病的产生与十二指肠调控血糖的机制出了问题有关。大部分病人有升糖激素(glucagon)与VIP 不正常升高的现象,而手术后隔离食物进入十二指肠可以降低不正常的肠激素反应,从而改善糖尿病的病情。

 

(4)远程肠道刺激减重手术可以使得食物快速进入远程肠道,造成许多肠荷尔蒙,如胰高血糖素样肽⁃1(GLP-1)、酪酪肽(PYY)快速增加,是治疗糖尿病新的药物转机。

 

什么样的糖尿病病人适合接受手术?

 

参考2010中国糖尿病手术高峰论坛暨共识大会及中国糖尿病外科治疗专家组意见,目前国内手术适应症包括:

 

(1)病人年龄≤65 岁;

(2)病人T2DM 的病程≤15 年;

(3)病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上,C 肽≥正常低限值的1/2。

(4)病人的腰围糖尿病的产生与胰岛素抗性有很密切的关系。而胰岛素抵抗性与腹内脂肪囤积更是密不可分,因此病人腰围在男性>90cm,女性>80cm 也是手术治疗的选项之一。

(5)有无合并症糖尿病容易造成大血管及小血管病变。因此手术前须谨慎评估有无合并症,以避免手术风险。须特别注意病人的视力变化,心脏功能及肾脏功能,如有血管病变的征象,则需安排进一步检查。如果病人已有失明、明显的肾脏受损或是曾有心肌梗死、中风病史则不建议行任何手术治疗。

(6)同时,病人无严重的精神障碍、智力障碍;病人充分了解治疗糖尿病的手术方式,理解及愿意承担手术的潜在并发症风险,理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受;病人能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。

 

糖尿病病人的手术主要有哪些手术方式?

 

结合目前腹腔镜技术的逐渐完善,主流手术主要分为

 

(1)腹腔镜下袖状胃切除术(Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG):切除的胃无法复原。对于极重度肥胖,以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人,可以先行此手术,对减重效果的期盼决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后6~18个月进行。

(2)腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠转流术(Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP)。

 

糖尿病病人的手术后有哪些风险?

 

外科手术后大幅降低糖尿病合并症引起的病死率,其中<65 岁的病人在6 个月以后即可显示疗效,>65 岁的病人则在11 个月以后显示疗效。临床观察已经证实:RYGBP手术死亡率为0%~1.5% ,主要并发症为吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻,发生率为0.6%~6%。胃转流手术治疗2型糖尿病总的有效率95%,缓解率为83%。而且2型糖尿病病程在五年以内,手术的有效率为100%,病程10年以上者有效率70%左右。根据每个人胰岛素抵抗和胰岛细胞功能的不同,起效快的3周,起效慢的在一年左右。结合我们的经验,手术后完全缓解的病例血糖不需要任何降糖药物,可以维持在正常范围,少部分病例还需要胰岛素治疗,但用量只有术前的四分之一左右。

 

手术适合每一个糖尿病病人吗?

 

手术治疗糖尿病具有如此多的优势,但是不是没有任何风险呢?肯定不是,任何手术都有相关的副作用和后遗症,糖尿病手术也不列外,腹腔镜手术的一些诸如出血、吻合口漏、吻合口狭窄,肠粘连、肠梗阻等并发症都可能发生,但比例还是比较低的,文献报道不足2%,我们开展至今还没有发生,但客观上这些并发症还是可能发生的。另外,手术有效率达95%,完全缓解率达83%以上,这意味着手术以后不是每个人都可以得到好的效果。因此我们还是因该客观、理智看待糖尿病手术的问题,必须是专业治疗医生结合手术指征,严格进行术前筛查,给合适的患者进行手术,这样才能取得最大化的效果,让患者和医生都能笑对未来。

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