糖尿病患者需重视心脑血管病的预防

随着我国生产力水平突飞猛进发展,人们生活水平发生了天翻地覆的变化。即便是农村,大多数地区农作物耕种也已经基本上实现的自动化。我国十个人中就有3个人超重或肥胖,目前城市化水平已达43%,部分地区老龄化程度也达到了20%以上。与之相应糖尿病患病率从上个世纪80年代的100个人不到一个糖尿病患者至2007-2008年的100个人接近十人患糖尿病(全国有近1亿人患有糖尿病),加上糖尿病前期(糖耐量异常)的个体,100个人中就有25个人存在不同程度的血糖异常。这是一个多么大的群体,照此下去几乎耗尽国家的可怜的卫生资源,对糖尿病患者的家庭也是巨大的负担。因此,广泛宣传糖尿病防治知识,做到早期发现高危人群,早期预防是当务之急。号召政府、社会团体、企业和广大民众行动起来共同抗击糖尿病是近几年国际糖尿病联盟、世界卫生组织积极推动的行动。大连医科大学附属第二医院内分泌科苏本利

 

体力劳动减少,城市化,高脂肪、精加工食品摄入增加是导致人群超重或肥胖的首要原因。肥胖与高血压、血脂紊乱、脂肪肝、糖尿病、肿瘤发病息息相关。2型糖尿病(以往称非胰岛素依赖型)患者中有八成是超重或肥胖者。因此,改变不良生活习惯对预防和治疗糖尿病至关重要。减肥对高危人群及糖尿病患者来讲的效果远远大于采用任何糖尿病治疗药物。同时减肥还可更加有效减少心脑血管疾病,实现延年益寿的目的。

 

2型糖尿病占糖尿病人数的90%以上,而且青少年患病人数同样显著增加。不同于1型糖尿病(胰岛素依赖型)患者,2型糖尿病患者的血糖增高仅仅是他/她存在的多种代谢异常之一。导致1型糖尿病死亡主要原因是与血糖控制不佳直接相关的糖尿病肾病。而导致2型糖尿病短寿的主要原因七成与心脑血管病死亡有关,还有一成多与肿瘤死亡有关。可见对于2型糖尿病患者来说,防治心脑血管病的发生发展更为重要。除了超重和肥胖,六成2型糖尿病患者伴有血脂紊乱,七成伴有高血压。血糖控制不佳最直接的慢性并发症是糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变等微血管病变,而常常与2型相伴随的是动脉粥样硬化(冠心病、脑梗死),动脉粥样硬化与高血压和血脂紊乱更加有关。虽然严格控制血糖是预防糖尿病微血管病变必不可少的治疗,但是通过降压、调脂控制糖尿病冠心病和脑梗死治疗的效价比更高,也就是说更加有效和合算,且更容易实现血压和血脂控制的达标。因此,糖尿病在治疗高血糖同时,必须同时治疗血压和血脂。与高血糖一样,糖尿病患者高血压、血脂紊乱是虽然可以药物控制,但不能治愈,需要长期服用才能维持达标。

 

那么血糖控制是否同样可减少糖尿病心脑血管病的发生呢?1型糖尿病强化血糖控制的研究证明强化血糖控制,努力使血糖达标(糖化血红蛋白<7%)对预防糖尿病慢性并发症是肯定有效的,同时使用胰岛素对1型糖尿病患者来说也是救命的。但是对2型糖尿病,不管是新发,还是8-10年病程的患者,强化血糖控制(努力实现血糖“正常化”)研究的结果令人遗憾。一项对病程10年左右的2型糖尿病研究中旨在使血糖“正常化(糖化血红蛋白<6.0%)”的研究,虽然费了九牛二虎的力气,血糖也没有达到“正常化(最终也只有实现6.4%的糖化血红蛋白控制)”,但强化血糖控制与血糖控制稍稍宽松情况下的患者相比,强化组的死亡的人数没有减少,反而增加了。这提示对2型糖尿病单纯强化血糖控制不能真正延长糖尿病患者的寿命。但是严格血糖的效果在预防微血管并发症(糖尿病肾病、视网膜病变及神经病变)方面效果与1型糖尿病相同,强化血糖控制肯定非常有用的。

 

为什么强化血糖控制对防治动脉粥样硬化在1型糖尿病患者是有效的,而对2型糖尿病不显著呢?首先1型糖尿病除了血糖升高,一般没有动脉粥样硬化的其他危险因素。使用胰岛素控制血糖是唯一手段。2型糖尿病常患者则常常伴随多种其他的代谢异常,而患者在治疗糖尿病时往往忽视血压、血脂的控制。2型糖尿病之所以发病,与不良生活习惯密切相关,而患者往往没有注意或不愿改变这种不良习惯。因此,高脂肪饮食、缺乏运动导致肥胖,肥胖导致胰岛素降糖作用下降。即便使用大剂量胰岛素也很难实现血糖控制,而且还有很多患者认为试用胰岛素后可以不控制饮食。因此,胰岛素注射,进食增多,体重进一步增加,进一步降低胰岛素的降糖效果,血糖再次逐渐升高,增加胰岛素剂量、体重更加增加等的恶性循环形成。皮下注射大剂量胰岛素还会导致高胰岛素血症,促进动脉粥样硬化发展和肿瘤生长。临床上我们还经常遇到情况是,胰岛素治疗患者往往不控制饮食,体重增加明显,一旦有一天注射胰岛素后忘记进食或进食延迟,导致严重的低血糖发生。如果是一个有冠心病(往往患者自己不知道),一次低血糖有可能因为心脏严重缺糖、交感神经兴奋发生心脏骤停或心肌梗死而危及到生命。还有的患者胰岛素治疗,血糖控制一般,但是血压随体重增加而增高,最终发生脑出血、脑血栓。减肥治疗是目前最有效提高胰岛素敏感的手段,可以显著减少口服降糖药、胰岛素的剂量,使血压、血脂更容易达标,发生低血糖情况减少,可以说是糖尿病的治根的疗法。也只有这样,才可真正意义上使2型糖尿病延年益寿。因此,多数国际、国内糖尿病学术团体均强调2型糖尿病已经诊断,就应努力做到减少体重5%-10%。理想体重应当是身高-100=体重(公斤)或体重指数(体重/身高平方)<24。

 

饮食控制是糖尿病治疗的关键。常常听到病人说我已经不吃糖了,为什么血糖还控制不好。如果你不胖(体重指数<24),吃糖不会导致糖尿病的。之所以发病时病人往往有大量喝饮料的情况,是由于已经存在肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病前期或糖尿病,只不过血糖没有超过10毫摩尔每升,平时没有口渴、多尿、体重下降的症状,在夏天出汗或酒宴上饮用大量含糖饮料,致使血糖急剧升高。长时间就会导致已经几近衰竭的分泌胰岛素的细胞中毒,出现严重高血糖。实际上肥胖和经常性吃大量主食和脂肪(油)等高热量饮食,加上缺乏运动有关。糖尿病、包括其相伴随的冠心病、脑血管病等动脉粥样硬化就像温水煮青蛙,是一个漫长的过程。一旦出现,就不能根治。只能通过改变不良习惯、药物延缓其发展,甚至在不用药的情况下也可以实现良好的控制。但是如果回到原来的不良习惯,体重再次增加,糖尿病会再度加重。本人至少有十个以上的糖尿病朋友,诊断时肥胖,通过饮食控制加体育锻炼,体重下降10公斤以上,并保持控制饮食状态。目前或没有任何药物,或仅服用一味简单药物,血糖控制非常理想,在没有感冒、发烧的情况下与没有糖尿病者没有两样。饮食控制要掌握个度,其基本原则是减少总热量摄入,而不控制种类。超重或肥胖者对进食量控制更加严格。常说的话是什么都吃一点(包括土豆、地瓜、米饭,都可以吃),七分饱为度。千万不要问糖尿病多吃点啥好。但是也有病友由于过度控制饮食,发生营养不良的情况。这是不可取的。七分饱,多食蔬菜(少油),多运动,减肥。如果血糖还不达标,则提示需要辅以药物治疗了。

 

有许多糖尿病病友经常会问我,那种降糖药好。我的回答是对你降糖有效且安全(少发生或不导致低血糖)就是好药。糖尿病药物有多种分类方法。我更习惯为病友们按是否容易出现低血糖及长期应用证明安全好进行分类。但是真正是否适合你,最好还是根据你的医生为你量身选择。一类是容易发生低血糖药物:促进胰岛素分泌的药物(磺脲类和格列奈类)和胰岛素。其中胰岛素导致低血糖的情况最多,长效磺脲类如格列本脲最严重,尤其是在新诊断的2型糖尿病患者服用时。低血糖症状多种多样。常见的是严重饥饿,心慌、乏力、出冷汗,老年人还有头晕。重度低血糖可导致昏迷,往往需要别人帮助喂些糖水或静脉注射葡萄糖再能纠正。如果就诊不及时,可能就会导致植物人。口服降糖药的分类比较合理的分类是:一类一般单独服用不引起低血糖,且长期临床应用安全性良好的药物,如二甲双胍,阿卡波糖。经常听病人说“人家说二甲双胍损肾”。其实二甲双胍是迄今唯一证明可延长2型糖尿病寿命的药物,该药对脂肪肝还有治疗作用。甚至有人现在在观察其治疗乳腺癌的尝试。当然如果你的肾功能(血肌酐>125微摩尔每升)了,则可能需要减少或停止服用该药。其他情况如严重心衰、肺功能衰竭缺氧状态,手术前、碘油造影前必须停止该药。待手术、造影结束一周后再服用。还有一类是单用不引起低血糖,但是由于上市时间短,其长期安全性有待进一步观察的药物,如西格列汀、沙格列汀、维格列汀等,最后一种是单独用无低血糖,但以往治疗中有安全警告的药物,如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮。第二类是促进胰岛素释放的药物,如所用磺脲类降糖药(格列本脲(消渴丸中主要成分)、格列美脲、格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪(瑞易宁)、格列齐特(达美康)等),格列奈类(瑞格列奈、米格列奶等)。这类药物的降糖效果较好,但是也容易导致低血糖。格列奈类所致低血糖较磺脲类少,在黄脲类中达美康控释片所致低血糖较其他类磺脲类药物少。在注射用药中最近上市的可通过刺激内源胰岛素释放、抑制食欲、减肥的药物是艾塞那肽(百密达)、利拉鲁肽(诺和力)。这类药物单独用药基本无低血糖发生,但是需要胰岛有足够的胰岛素分泌能力。理论上讲,该类药物使用越早效果更好,且多数情况下与其他类口服降糖药联用效果则更好。最后一类是胰岛素。胰岛素的降糖效果毫无质疑,但是需要合理应用及饮食配合才能发挥其优异的降糖效果。刚开始用药需要医生或护士经常的指导,也需要患者经常琢磨自身的情况。一种胰岛素是否对你合适,需要不断的调整,最终实现合理用药,平稳降糖。这期间血糖检测是非常重要的,血糖检测方面不只是空腹血糖,餐后血糖同样重要。定期随诊是非常重要的。对于2型糖尿病患者一般选择治疗的原则和顺序是,严格控制饮食,增加运动,努力使体重减少5%-10%,如果诊断时血糖较高者,可能需要短期联合口服降糖药,如果有酮症,则可能需要胰岛素短期治疗,血糖稳定后根据实际情况再调整合适用药。先用上市时间较长,安全性好的药物,如果仍旧不达标则应该选择较新的药物。总之,循序渐进,及时随诊观察治疗效果,及时调整合适用药。

 

糖尿病病人代谢监测非常重要,不能单靠自觉症状。需要经常性进行自我血糖监测(准备一台质量保证的血糖仪),经常性测试指尖血糖。有患者常说指尖血糖不如静脉血糖准确,其实不然。对于已经诊断的糖尿病患者,检测指尖血糖非常方便,只要选用的血糖仪质量有保障,血糖试纸保存良好,其准确性足以指导血糖治疗。没有必要经常到医院抽静脉血检测血糖。关于检测的频度还是根据你的医生根据你的血糖控制情况提供的建议进行。另外一个非常重要的指标就是糖化血红蛋白。这个参数可反映3个月之内血糖控制情况,一般在血糖达标前,每3个月测定一次,达标并持续多次达标后,半年或一年检测一次。除了血糖指标,血脂需要每3个月检测一次。血压每次就诊时让医生替你量量,并进行相应治疗。对慢性并发症和伴随病(冠心病等)筛查和随访也是非常重要的。一般2型糖尿病刚诊断就需要进行微血管并发症(视网膜病变、蛋白尿及神经病变)的筛查。根据是否伴有并发症再有你的经治医师决定多长时间随访。

 

总之,不良生活习惯是导致当前糖尿病高发主要原因,纠正不良生活习惯是预防和治疗糖尿病及其并发症的关键,还可纠正除血糖之外的其他代谢紊乱,真正使2型糖尿病延年益寿;药物治疗不能单纯针对血糖,血压、血脂控制同样重要;选择控糖治疗安全第一;早筛查、早诊断、早预防、早达标非常重要。最后祝广大糖尿病病友们笑口常开,健康长寿!

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