手术治疗糖尿病的专家共识

中华医学糖尿病学分会、中华医学会外科学分会

 随着社会的不断发展和人们生活方式的改变,糖尿病已成为一种“流行病”,在全世界范围蔓延开来。随着社会的不断发展和人们生活方式的改变,糖尿病已成为一种“流行病”,在世界范围蔓延开来。据2007至2008年中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”的调查显示,我国20岁以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分别达10.6%和8.8%,总体患病率已达9.7%,而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%,据此可推算我国糖尿病患病总人数已达9240万,糖尿病前期人数已达1.48亿。糖尿病的治疗成为迫切需要我们关注的问题手术治疗糖尿病的背景西南医科大学附属医院内分泌科徐勇 糖尿病的传统治疗主要采用内科疗法,包括控制饮食、加强运动、口服降糖药物以及注射胰岛素等,然而并没有一种方法能较为满意地控制该病及其并发症,且终身服药及注射胰岛素使得患者的长期依从性较差。近年来,国外通过分析肥胖症手术效果,发现肥胖症患者接受胃肠手术后,不仅体重显著下降,而且其并发的2型糖尿病(T2DM)病情得到意想不到的缓解、国内亦有类似报道。 经手术治疗改善和缓解糖尿病,起源于Pories等的发现Pories在实施胃旁路手术(gastric bypass , GBP)治疗病态肥胖症时,偶然发现其中合并T2 DM的患者在术后体重明显减轻的同时,血糖也迅速恢复了正常,甚至有些患者可不需要使用降糖药物维持。随后,Ferchak等在进行了前瞻性对照研究后发现,合并有肥胖症的T2 DM患者在接受治疗肥胖症的UBP后,其中不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组,且与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低-Aiterburn等还发现患者术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病发生风险减轻等可喜变化。2008年澳大利亚1项研究表明,手术治疗肥胖T2 DM患者与生活方式十预比较,可明显提高T2DM的缓解率。除此之外,通过对肥胖症外科手术治疗的卫生经济学研究发现,外科治疗能够在收益和费用之间达到较好的平衡,从而为肥胖糖尿病患者本人和社会减轻经济负担。 在众多的减肥手术中,GBY研究较早且较多,对伴肥胖症的T2DM患者治疗效果最好。1项来自香港的前瞻性队列研究2002年7月至2007年12月期间应用腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB, 57例)、腹腔镜胃袖套状切J涂术( laparoscopic sleevre gastrectomy , LSG ,30例)以及腹腔镜胃旁路手术(laparoscopic gastric bypass , LGB , 7例)治疗病态肥胖症,术后2年患者平均体重下降率LAGB组为34% , LSG组为51% ,LGB组为61%。与肥胖有关的病症,包括代谢综合征、T2 DM、高血压以及睡眠呼吸暂停综合征均有明显改善。Lee等对1997至2006年1375例行减重手术的患者进行了研究,其中腹腔镜下乖直胃束带术(laparoscopic `vertical banding gastroplastv,LVBG) 523例,LGB 660例.LAGB 140例,其中166例有空腹血糖调节受损( IFG ) , 247例患有T2DM ;术后1年,T2 DM患者中78.5%空腹血糖恢复正常,IFG患者中94.7%恢复正常,81.5%的T2 DM患者糖化血红蛋白(HbAl c)水平下降至7.0%以下。Peluso等回顾性研究了400例曾行GBY的患者,统计分析与肥胖相关的合并疾病,随访12.8(0.3-30. 6)个月,患者合并的糖尿病80%一100%得到缓解或改善,并认为行GBP手术的患者术后生存质量较术前有显著提高.2010年美国糖尿病手术治疗峰会(Diabetes Surgery Summit , DSS)发表共识提到,对于体质指数(BMI )≥30 kg/m2的肥胖糖尿病患者,如果血糖控制不良, GBP是一项理想的治疗手段。单从治疗效果来看,Rubino认为,胃肠Roux-en-Y分流术(Roux-en-Y gastric bypass , RYGB )和胆胰分流术(bilio-pancreatic diversion , BPD)对T2DM的治疗效果比对肥胖症的效果更好,因而称其为“代谢手术”或“糖尿病手术”似乎更合适这个说法在最近的糖尿病手术峰会上已被明确提出LAGB ,LSG治疗糖尿病效果不如 RYGB。而总体上,包括RYGB在内的术式治疗肥胖T2DM的疗效会随着病情加重而减弱,所以原则上提倡早期手术,并且做好术前糖尿病控制。最近,国际糖尿病联盟(IDF)发表豆场声明,正式承认代谢手术可作为治疗T2DM的方法。 因此,代谢手术已成为治疗T2 DM的选择之一、但代谢手术也存在一定的风险,如何使手术治疗更为规范,在规范治疗的基础上使T2 DM患者获益更多,是当前值得关注的问题。 二、代谢手术治疗糖尿病的适应证 1. BMI≥35 kg/m2的有或无合并症的T2 DM亚裔人群中、可考虑行减重/胃肠代谢手术。2. BMI 30~35 kg/m2且有T2 DM的亚裔人群中,生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,尤其具有心血管风险因素时,减重/胃肠代谢手术应是治疗选择之一。3. BMI 28.0~29.9 kg/m2的亚裔人群中,如果其合并T2 DM,并有向心性肥胖(女性腰围>85 cm,男性>90 cm)且至少额外的符合2条代谢综合征标准:高甘油三脂、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术也可考虑为治疗选择之一。4.对于BMI≥40 kg/m2或≥35 kg/m2伴有严重合并症;且年龄≥15岁、骨骼发育成熟,按Tanner发育分级处于4或5级的青少年,在患者知情同意情况下,LAGB或RYGB也可考虑为治疗选择之一。5.对于BMI 25.0~27.9 kg/m2的T2DM患者.应在患者知情同意情况下进行手术,严格按研究方案进行。但是这些手术的性质应该被视为纯粹只作为伦理委员会事先批准的试验研究的一部分,而不应广泛推广。6.年龄< 60岁或身体一般状况较好,手术风险较低的T2 DM患者。 三、代谢手术治疗糖尿病的禁忌证 1.滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病的患者及对代谢手术风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。2.明确诊断为1型糖尿病的患者。3.胰岛β细胞功能已基本丧失的T2 DM患者。4.合并出凝血异常疾病、心肺功能无法耐受手术者。5.BMI < 28 kg/m2且药物治疗及使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者。6.妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。 四、代谢手术的临床风险 (一)手术死亡风险美国减肥外科手术协会认证的272个减肥手术治疗中心的数据显示,GBP术后30 d和90 d病死率分别为0.29%和0.35%〕Buchwald等对减肥手术总病死率进行了荟节分析,LAGS术后30d病死率为0.1%,GBP术后30d病死率为0.5%,因此,虽然减肥手术死亡风险较一般手术风险低,但仍然存在一定的病死率。 (二)术后近期并发症国内1项对172例单纯性肥胖患者进行LAGB后随访发现,术后早期并发症包括埋泵处切口感染4例(2.3%);远期并发症包括2例(1.2%)迟发性埋泵部位感染,2例(1.2%),调节泵皮下翻转,1例(0.6%)因术后减重明显致调节泵外露,发生不愈性溃疡,7例(4.1%)胃小囊扩张,1例(0.6%)术后1年出现慢性肠梗阻症状,1例(0.6%)患者轻度脱发。因此,术后近期、远期并发症是代谢手术治疗T2DM不可忽视的问题。 1.肠梗阻(intestinal obstruction ):开放性GBP术后发生肠梗阻的风险为1.3%一4.0 %,而在腹腔镜手术后发生风险高达1.8%~7.3 %,其中,LAGB术后,继发于腹内病的小肠梗阻的发生率为2.6%~5.0%,且这种并发症常发生在术后远期。胃肠旁路手术后并发肠梗阻的原因主要为肠粘连、腹内疵、胃肠结石出血、嵌闭性腹庙或肠套叠美国1项调查表明:应用加利福尼亚健康护理系统对接受减肥手术的患者随访3年,这些患者到医院就诊的频率明显增加,每年就诊频率从9%增加至18%,就诊的首要原因是梗阻症状。 2.吻合口漏:吻合口漏是GBP最常见的并发症.发生率为1.5%~5.5%,源自吻合口和L1形钉周边的漏最危险。患者会出现心动过速和脓毒症的各种表现,可在术后立即发生或手术第7一10天后发生。 3.肺栓塞:肺栓塞是减肥手术中严重性仅次于吻合口漏的急性并发症之一,发生率为1%~2% ,但其病死率高达20%~30%,术前、术后经常卧床的患者其发生率会大大增加。 4.深静脉血栓:对于中度肥胖患者,尤其是术前缺乏运动者,任何减肥手术后均易发生深静脉血栓。 5.门静脉损伤:减肥手术发生门静脉损伤并发症较罕见。但其一旦发生,死亡风险大大增加。国外文献报道在减肥手术后并发门静脉损伤3例,行肝移植手术后,患者仍然死亡。 6.呼吸系统并发症:减肥手术最常并发呼吸系统疾病,这可能与术后患者所处的社区管理方式有关。少数临床中心报道减肥术后应用持续性正压通气(CPAP)可降低术后发生肺不张、肺炎的风险。 (三)术后远期并发症 1.消比系统疾病:减肥手术后,由于体重快速下降,导致胆石形成,因此术后合并胆石症的发生率为3%~30%,行GBP后可并发倾倒综合征据调查,70%的行GBP患者均有不同程度的胃轻瘫,主要表现为餐后腹胀、腹痛。 2.营养不良:营养不良是任何一种减肥手术后都可能发生的并发症。术后应由营养师指导并终生随访(1}缺铁性贫血、叶酸缺乏:1项关于GBP的前瞻性研究发现,36%的女性和6%的男性术后出现贫血,50%的女性和20%的男性有体内铁的减少,18%的患者存在叶酸储备量的减低。回顾性的研究也发现了铁和叶酸缺乏的相似结果,月经期的妇女水平更低。(2)维生素B12 ( VitB12)缺乏:据报道,术后VitB12缺乏的发生率最高,达70%。早期认为GBP术后VitBl2的缺乏是因为内因子减少引起,现在认为是由于胃酸度降低和饮食中VitB12释放减少所致二1项观察了9413例GBP患者的荟萃分析显示,术后营养不良和贫血发生率为6%,术后10年病死率只有0.98%营养缺乏主要继发于胃肠道旁路段的吸收不良。有可能由于营养摄人的减少.或因为患者不耐受,在术后不能进食富含某种营养素的食物。(3)钙和维生素D ( VitD)缺乏:钙和VitD缺乏主要来自肠旁路旷置段钙和VitD吸收不良,而VitD的吸收不良又进一步导致钙的吸收不良。随着钙的相对缺乏,甲状旁腺素(PTH)水平增加,这又导致了钙从骨的释放,增加了骨质疏松的危险。 五、代谢手术的管理 1.术前筛选及评沽:由具有内分泌专业知识的内科医生对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选,并对具有代谢手术适应证的患者进行术前评估,推荐这部分患者到具有代谢手术资质的综合性医疗单位进行代谢手术。 2.代谢手术治疗:T2DM的手术治疗因患者的特殊情况,治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与,所以建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展〔术者应是中级及中级以上职称的,长期在普外科执业的胃肠外科医师,并在了解各种术式的治疗原理和操作准则,经系统指导、培训后方可施行手术。 3.术后随访:术后需要由熟悉本领域的减重手术医生和内利一医生及营养师团队对患者进行终身随访饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期井发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进井维持糖代谢的改善,同时又能补充必需的营养,避免患者不适措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。方法如下: (1)低糖、低脂饮食;(2)避免过度进食;(3)缓慢进食,每餐20一30 min;(4)细嚼慢咽,避免吞咽过于坚硬或大块的食物;(5)首先进食富含蛋白质的食物,避免高热量的食物;(6)根据手术方式不同,有些需每日补充必需的维生素,根据指导补充矿物质;(7)保证每日足量液体的摄人.避兔碳酸饮料一对于接受减重手术的育龄期妇女,应尽可能避免术后1年内妊娠,如果妊娠,则应监测营养状况,预防术后营养不良。 此外,尚需进行大规模的临床研究来对各种内外科疗法进行评估和对照及长期随访,通过循证医学的证据,帮助我们制定更合理的方案,使内外科治疗能更好地协同起来,共同合理有效治疗糖尿病。 六、结语   目前仍然认为,内科治疗是糖尿病治疗的基础,并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终;在此基础上,内外科医师需要进行积极有效的分工合作,共同致力于最大限度地降低糖尿病给患者带来的痛苦和负担。

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