基础胰岛素在2型糖尿病治疗达标的起始和优化

2型糖尿病的发生和发展,取决于胰岛β细胞的分泌功能和外周组织对胰岛素的敏感性(胰岛素抵抗),而胰岛β细胞分泌功能的下降,则是糖尿病发生和发展的决定性因素。当病人在诊断为2型糖尿病时,β细胞的功能实际上就已剩下不到50%了,随着糖尿病病程的延长,β细胞的功能会进一步下降,但我们常常不知道患者何时出现β细胞功能的下降,而我们的诊断又通常太晚。仙桃市第一人民医院内分泌科张高生

 

一旦诊断2型糖尿病,就应同时改善胰岛β细胞的分泌功能和胰岛素抵抗,这样才能更好地控制血糖水平,通过减少糖毒性及脂毒性,更多地保存β细胞功能,因为糖尿病早期,高血糖的一部分原因是糖毒性和脂毒性对β细胞功能的暂时抑制,即“面具性”高血糖。如能快速改善糖脂代谢,β细胞功能会得以恢复。虽然在我们诊断2型糖尿病时,并不都是早期,但大部分患者通过改善糖脂代谢,仍可使β细胞功能得以不同程度的改善。

 

那么现在的问题是,哪一种治疗方案能快速改善糖脂代谢,恢复β细胞功能呢?是口服药还是胰岛素?怎样根据病情的不同阶段选择具体的治疗方案?

 

EASD/ADA2007年共识明确提示:当糖化血红蛋白>7%,应尽早启用基础胰岛素治疗,这也可以解读为:糖尿病早期或前期,首先采用的是生活方式的干预,药物首选二甲双胍,必要时联用噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂或磺脲类促泌剂,至于具体选用哪类药物,多大剂量,则因人而异,但通常口服药不主张采用最大剂量。

 

当多种口服药联合应用而糖化血红蛋白仍>7%,则提示效果不佳,应尽早启用胰岛素治疗,现代理念主张更早更积极地选择胰岛素治疗。研究发现,早期应用胰岛素可在周围组织中改善糖脂代谢,如在肌肉组织中增加糖的摄取,减轻脂肪的分解,从而改善胰岛素的抵抗;在肝脏,胰岛素可减少肝糖的输出,更重要的是,应用胰岛素后可令胰腺得到充分的休息;即减轻了胰腺的张力,由于血糖水平的下降和控制良好,可以减轻葡萄糖的毒性,从而起到改善内源性胰岛素分泌的作用。因此,早期使用胰岛素可以改善胰腺功能,保存β细胞,改善内源性胰岛素分泌,为长期的血糖控制打下基础,也许可以延缓β细胞功能减退的进展。

 

那么,应选择哪一种胰岛素呢?通常糖尿病患者胰岛素治疗方案需要简单、血糖波动性小、剂量调节容易掌握、低血糖风险小,而甘精胰岛素由于其作用持续时间长达24小时,没有明显峰值,大大减少了低血糖的发生,每天一次注射,血糖波幅小,治疗简单,剂量每三天调整一次,病人非常容易掌握剂量的自行调节,与中效胰岛素比较,甘精胰岛素作为基础胰岛素,是一种更理想的胰岛素治疗方案。

 

基础胰岛素治疗的体会与建议:

 

1、当确诊2型糖尿病后,首先进行饮食控制和运动治疗,药物首选二甲双胍,必要时口服药联合应用,如血糖水平不达标,糖化血红蛋白>7.0%,应考虑尽早加用基础胰岛素。

2、在使用基础胰岛素过程中,首先需要监测空腹血糖,并使空腹血糖达标,可根据空腹血糖水平,每2-3天调整一次剂量,每次调量2-4 u,空腹血糖希望<6.1mmol/L,但不应<4mmol/L,否则需要减少胰岛素用量。

3、如空腹血糖达标后,餐后血糖高,则可选择加用口服药,或者选用超短效胰岛素,用药量则根据餐后血糖结果调整。

4、在不发生或尽量避免发生低血糖的前题下,尽量使糖化血红蛋白达标,目标值应为<7.0%,而理想目标值应<6.5%。

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