糖尿病特别关注:强化降糖的热追捧与冷思考

江苏省中西医结合内分泌副主任委员

世界中联糖尿病专业委员会理事徐州市中医院内分泌科王智明

徐州市中医院内分泌科主任、教授 王智明

 

近来,糖友无论到那就诊,都被灌输“强化降糖达标”的治疗理念,医患双方都在为“强化降糖达标”而努力,强化降糖受到热烈追捧。试问:糖尿病降糖治疗的根本目的是什么?答案是减少糖尿病高发的致残、致命的心血管并发症的发生率。那么降糖是否真的有利于减少心血管并发症的风险?“这个看似简单的命题却耗尽了无数糖尿病工作者的毕生精力而至今仍未能完全解决”。

 

为探究“血糖控制能否预防并发症”,糖尿病医生开始了长达数十年的研究,直到1993年,糖尿病控制与并发症试验(DCCT)结果发表才有了肯定的答案,即长期高血糖症与1型糖尿病血管病变相关,强化降糖能显著减少1型糖尿病微血管并发症及神经并发症,但降糖对大血管病(心脑血管)的益处因病例太少而无法定论。为明了强化血糖控制对预防大血管病是否肯定益处,国际糖尿病学界组织了控制糖尿病心血管风险研究(ACCORD)、强化控糖与糖尿病血管转归研究(ADVANCE)、美国退伍军人糖尿病研究(VADT)等大型临床终点试验和糖尿病控制与并发症试验/糖尿病干预及并发症流行病学(DCCT/EDIC)、英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)后续随访试验等,以期攻克难关。

 

2008年ACCORD研究揭晓:强化降糖非但未能减少心血管疾病事件,反而明显增加了糖尿病患者的病死率。VADT强化组心血管疾病死亡虽然也增加,但较之标准组无统计学差异。

冷思考之一:强化降糖缘何增加病死率?

 

经过近一年的冷思考并且对几个其他大试验的对比分析后,国际糖尿病、内分泌和心脏病学界已对上述试验中所发现的一些新问题达成了初步的共识:认为可能与对一群极高危的糖尿病患者采取了不恰当的过于激进的治疗策略有关。这群患者高龄、病程长(12年以上)、病情严重(HbA1c高),存在粥样硬化和心血管疾病并发症;不恰当的过于激进的治疗策略如过度强化降糖,短期内将较高水平的HbA1c快速下降达标至<6%,由此招致严重低血糖发生率高达16%,体重亦增加;用药种类繁多,可能发生药物之间不良交互反应等。强化降糖对病程长者无益处。

 

冷思考之二:强化降糖达标如何进行?

 

血糖控制仍是糖尿病治疗的基础。降糖对1型和2型糖尿病微血管并发症和神经并发症的益处已成定论。问题是:每个糖尿病患者都需要强化降糖?答案是否定的。

 

适于强化治疗的对象是:早期轻症患者,强化降糖达标以减少心血管疾病事件。其HbA1c目标至少应<7%(A级循证),可<6.5%。若无低血糖发生亦可降至6%或以下。

 

对于病程很长或预期寿命不长的高龄患者、已有明显粥样硬化及心血管疾病并发症的患者、有多种共患病的晚期糖尿病患者、HbA1c很高(>10%)的重症患者、虽经多种治疗(包括胰岛素应用)尚难以达标、有严重低血糖风险者,均不宜强化降糖。

 

关于达标的速度:经验教训表明,降糖切忌过快、过猛,而宜渐进平稳安全达标。好的治疗方案要求对身体的冲击小,不增体重,低血糖少。

 

冷思考之三:磺脲类的心血管安全性是好的。

 

美国大学联合糖尿病究计划(UGDP)结论虽然早已被推翻,但糖尿病学界一直多少存在对磺脲类降糖药心血管安全性的戒心。ADVANCE是以磺脲类为基本治疗药物的临床大试验,其强化组90%以上用格列齐特缓释片,平均治疗5年以上,未增加心血管病死亡,且大血管病变于4.5年后开始降低,表明格列齐特缓释片对心脏是安全的,美国糖尿病协会和欧洲糖尿病学会关于高血糖处理的共识声明也将磺脲类列为2型糖尿病首选药。

 

冷思考之四:防治糖尿病特别是2型糖尿病需要整体治疗。

 

防治糖尿病特别是2型糖尿病并非降糖那点事,应全面防治其心血管多重危险因素,包括处理肥胖、高血压、血脂异常、抗凝、改善胰岛素抵抗、改善胰岛B细胞功能和戒烟等。

 

 

众多临床终点试验已证明,对高龄、晚期高度进展的糖尿病患者采用激进强化降糖,期盼短期内“出奇迹”不现实,风险大。即使对早期轻症患者,强化治疗三五年也难见到心血管疾病并发症显著降低。控制血糖的目的主要是不发生高血糖毒害、不加重脏器功能损害及不增加死亡风险。所以糖尿病防治最重要的一点就是虽曰降糖达标,但须以人为本;必须中西结合,旨在标本同治;必须“未病先防”,将“养生保健”贯穿防治糖尿病全过程!

 

“我们还需要从更新的角度重新认识2型糖尿病,用更加系统的手段探索2型糖尿病……否则我们就会落入`血糖控制陷阱`不能自拔,浪费更多社会资源,使我们减少2型糖尿病患者的痛苦和延长其寿命的努力化为泡影。”

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