糖尿病的治疗

由于对糖尿病的病因和发病机制未充分了解,因此尚缺乏针对病因的有效治疗手段。目前强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平,纠正代谢紊乱,消除糖尿病症状,防止或延缓并发症,维持良好健康和劳动(学习)能力,保障儿童生长发育,延长寿命,降低病死率。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础,根据不同病情予以药物(口服降糖药胰岛素)治疗。海南医学院第一附属医院内分泌科王新军

为监测病情变化,每日多次尿糖定性检测简单易行,佐以24h尿糖定量测定有一定的实用意义,但不够敏感和可靠。自我监测血糖(SMBG)是近10年来糖尿病患者管理方法的主要进展之一,为糖尿病患者和保健人员提供一种动态数据,应用便携血糖计可经常观察和记录患者血糖水平,为调整药物剂量提供依据。此外,每2~3个月定期复查HbA1,了解糖尿病病情控制程度,以便及时调整治疗方案。每年1~2次全面检查,并着重了解血脂水平,心、肾、神经功能和眼底情况,以便尽早发现大血管、微血管并发症,给予相应的治疗。实践证明,长期良好的病情控制可在一定程度上延缓或预防并发症的发生。下表可作为糖尿病病情控制程度良好与否的参考。 

表2糖尿病控制目标

(亚洲一太平洋地区2型糖尿病政策组,1999年)

 

 

 

 

 

 

 

理想

 

尚可

 

 

血浆葡萄糖①

 

mmol/L

 

空腹

 

4.4-6.1

 

>7.0

 

>7.0

 

 

 

非空腹

 

4.8-8.0

 

>10.0

 

>10.0

 

HbA1c②

 

%

 

 

 

<6.2

 

>8.0

 

>8.0

 

血压

 

mmHg

 

 

 

<130/80

 

130/80-160/95

 

>160/95

 

体重指数(BMI)③

 

Kg/m2

 

 

 

男<25

 

男≥27

 

≥27

 

女<24

 

女≥26

 

≥26

 

总胆固醇③

 

mmol/L

 

 

 

<4.5

 

≥4.5

 

≥6.0

 

HDL-C③

 

mmol/L

 

 

 

>1.1

 

1.1-0.9

 

<0.9

 

甘油三酯

 

mmol/L

 

 

 

<1.5

 

<2.2

 

≥2.2

 

LDL-C③(计算)

 

mmol/L

 

 

 

<2.5

 

2.5-4.4

 

>4.5

 

 

①若用全血血糖,应换算。

②参考范围取决于测定方法,通常非糖尿病患者的HbAlc<6%,6.2%是基于UKPDS的资料。

③这些数据来自欧洲,血脂及BMI应在各国人群的正常范围内。

一、一般治疗

对糖尿病患者进行糖尿病教育是重要的基本措施之一。应对患者和家属耐心宣教,使其认识到糖尿病是终身疾病,目前不能根治,治疗需持之以恒。让患者了解糖尿病的基础知识和治疗控制要求,如有条件,学会正确使用便携血糖计,掌握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求,学会使用降糖药物的注意事项和胰岛素的注射技术,从而在医务人员指导下长期坚持合理治疗。生活规律,戒烟、戒烈性酒,讲究个人卫生,预防各种感染。

二、饮食治疗

1.饮食治疗的必要性

糖尿病患者,由于体内胰岛素绝对不足或相对的不足,如果像正常人那样进食,饭后血糖就会升得很高,并且会对胰岛组织产生不良影响,从而加重病情,同时也影响其治疗和预后。因此,每个糖尿病患者,无论是病情轻重,不论是注射胰岛素,还是口服降糖药,都必须合理地控制饮食。一般病情轻的有时只需控制饮食,即可使症状逐渐消失,血糖、尿糖降到正常水平,有效地控制糖尿病。就是注射胰岛素的患者配合饮食治疗也会使病情逐渐稳定,胰岛素用量逐渐减少。

2.饮食治疗的目的

①维持健康,维持机体的正常生命活动。使儿童能正常地生长发育,使成人能从事各种正常的活动。

②维持正常体重。肥胖者减少热量摄入,使体重下降以改善胰岛素的敏感性;消瘦者提高热量摄入,使体重增加,以增强机体的免疫力。

③减轻胰岛负担,使血糖、尿糖、血脂达到或接近正常值,以防止或延缓各种并发症的发生和发展。

④使患者愿意接受,并能坚持饮食治疗,从而提高其生活质量。

3.不同类型的糖尿病患者饮食治疗的重点要求

①1型糖尿病患者的重点要求是饮食的定时、定量和定餐,掌握好胰岛素、饮食与活动量三者的平衡关系。根据活动量的增减,灵活调整胰岛素、饮食量和餐次,避免发生低血糖。对以往病情控制不好、生长发育受到影响及营养不良的青少年,要给予足够的热量以保证其正常的生长发育、营养和体重。

②2型糖尿病肥胖患者的重点要求是降低饮食中的热量摄入,减轻体重,改善症状。应用胰岛素治疗的非肥胖的2型糖尿病患者也应采取类似1型糖尿病患者的措施。

③特殊类型的糖尿病患者如合并妊娠、糖尿病肾病等,则应采取相应的特殊措施。

4.制订总热量

①计算标准体重:确定患者体形是肥胖、消瘦,还是正常。超过理想体重20%以上者为肥胖,低于20%者为消瘦,在±10%以内者为正常。

成人理想体重计算公式:身高(cm)一105=理想体重(kg)

②计算全天总热量:参照理想体重和工作性质,参照原来的生活习惯等因素,计算每日所需总热量。成人每日每千克理想体重休息状态下给予热量105~125.5kJ,轻体力劳动给予125.5~146kJ,中度体力劳动给予146~167kJ,重体力劳动给予167kJ以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦,以及伴有消耗性疾病者应酌情增加,肥胖者酌减,使患者体重恢复至理想体重的士5%左右。

5.糖尿病饮食三大营养素的合适含量

①碳水化合物:约占饮食总热量的50%~60%。提倡用粗制米、面和一定量杂粮,忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品(各种糖果、甜糕点、饼干、冰淇淋、含糖软饮料等)。

②蛋白质:饮食中蛋白质含量一般不超过15%。成人每日每千克理想体重0.8~1.2g,儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5~2.0g,伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g,血尿素氮升高者,应限制在0.6g。蛋白质来源应至少有1/3来自动物蛋白质,以保证必需氨基酸的供给。

③脂肪:脂肪约占总热量30%,其中饱和脂肪酸不应超过总热量的10%,单不饱和脂肪酸摄入量应少于300mg。若有高脂血症,则应分别减少到70%和少于200mg,多不饱和脂肪酸是必需脂肪酸,在体内能帮助胆固醇转运,有利于预防冠心病等,可适当多吃,但摄入过多是否对身体有害还不清楚。

6.三大营养素的合理分配

按上述方法确定每日饮食总热量和碳水化合物、蛋白质、脂肪的组成后将热量换算为食物重量。每克碳水化合物、蛋白质均产热16.76kJ,每克脂肪产热37.7kJ,将其换算成食品后制订食谱,并根据生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。可按每日三餐分配1/5、2/5、2/5或l/3、l/3、1/3,也可按4餐分为l/7、2/7、2/7、2/7。在使用降糖药过程中,按血糖变化再作调整,但不能因降糖药物剂量过大,为防止发生低血糖而增加饮食的总热量。

7.食物纤维

食物纤维也是碳水化合物,但人类的肠道中没有分解食物纤维的酶,故它不能被人体消化吸收,也就不产生热量。按其理化性质可分为非可溶性和可溶性两类。各种富含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收,降低餐后血糖高峰,有利于改善糖、脂代谢紊乱,并促进胃肠蠕动,防止便秘。糖尿病患者一般每天以摄入40g食物纤维为宜,现在多推荐增加到40~60g,而且以天然来源的食物纤维为好。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等,这些食物不但提供饮食中纤维素含量,还有利于各种纤维素和微量元素的摄取。

8.食盐

无并发症的糖尿病患者可以跟普通人~样,每天进食的钠要少于3g,若有轻中度高血压应减少到2.4g,若既有高血压又有肾病应减少到2g以下。

9.限制饮酒

酒精不含其他营养素而只供热能,每克酒精产热29kJ(7kcal),长期饮用时对肝脏不利,而且易弓1起血清甘油三酯的升高。少数服用磺脲类降糖药的患者饮酒后易出现心慌、气短、面颊红热等反应,注射胰岛素的患者空腹饮酒后易引起低血糖。因此,为了安全还是不饮酒为佳。若逢喜庆佳节,欲饮少量,则应选择含酒精低的酒,如啤酒(含酒精约4%)、葡萄酒(含14%左右)等。饮用时要计算热量,减少主食,以啤酒为例,400ml约供热量469kJ(112kcal),相当于30g主食的量,而且不宜空腹饮用。

10.糖尿病患者的食物

(1)糖尿病患者常用食物

①谷类:包括米、面等主食。粗杂粮如莜麦面、荞麦面、燕麦片、玉米面、三合面(玉米、黄豆、白面按2:2:1比例做成),含有多量维生素B和食物纤维。实验证明,它们有延缓血糖升高的作用。

②大豆及其制品:除富含蛋白质、无机盐和维生素外,豆油中还有较多的w-3多不饱和脂肪酸,既能降低血胆固醇,又能降低血清甘油三酯,所含的谷丙醇也有降脂作用。但如果已发生糖尿病肾病,则不宜再食豆制品。

③畜禽鱼类:均含丰富的蛋白质,一般在20%左右,含碳水化合物极少。白色的瘦肉如禽肉和鱼肉含饱和脂肪酸较少,且鱼油特别是深海鱼油含较多的不饱和脂肪酸,对糖尿病有利,红色的瘦肉如畜肉含较多的饱和脂肪酸,应少吃。

④乳类:牛奶等乳类制品营养丰富,所含的碳水化合物主要为乳糖,是由一分子的葡萄糖和一分子的半乳糖组成,这两个单糖在肠道吸收均很快。成年后,肠道内的乳糖酶明显减少,多相对缺乏,故分解慢,对血糖影响较小。牛奶中所含蛋白质的量亦较高,且为优质蛋白质,并含有丰富的维生素、微量元素及钙,均有利于糖尿病,所以糖尿病患者可以适量饮用,一般每天以250~500ml为宜。但其中所含脂肪比例较高,故有高脂血症者可改服脱脂牛奶。

⑤蛋类:主要含优质蛋白质,一般为13%,含碳水化合物很少,多在3%以下,故适合糖尿病患者食用,但其蛋黄中脂肪特别是胆固醇含量很高,故高脂血症者应只吃蛋白不吃蛋黄。

⑥油脂类:烹调油是富含脂肪的食物,应按定量食用,尽量用植物油代替动物油。为减少饱和脂肪酸的摄入,多用含不饱和脂肪酸较多的豆油、玉米油等。

⑦蔬菜类:蔬菜一般含热量很低,大多在3%以下,主要提供维生素、矿物质、微量元素和食物纤维等。花叶类蔬菜含蛋白质、脂肪和碳水化合物均很少,糖尿病患者可任意选用,有时可以作为充餐食物和加餐食品。海洋植物含有较多的碘及可溶性纤维,对身体有利。瓜类与花叶类接近,特别是苦瓜、南瓜等对糖尿病有一定益处。但根茎类则含有大量碳水化合物,如马铃薯等,应作为主食看待。

⑧水果类:水果含有丰富的维生素C、矿物质、水分、纤维素和果糖,味道鲜美,色彩夺人,能激发食欲,对糖尿病患者有益。尤其是果胶,有延缓葡萄糖吸收的作用。水果所含的葡萄糖、果糖和蔗糖等约为6%~20%,所含葡萄糖对糖尿病不利,但果糖则影响较小,其对血糖的影响与其他含多糖类食物类似,故国外的糖尿病专家主张对水果不予限制,但应计入每天的总热量。我们传统认为,水果可以吃,但应适量。

病情控制较好,空腹血糖≤7.8mm0l/L(140mg/d1)者,可以适当进食水果。

吃水果的时间应在两餐之间,此时血糖较低,吃一点含糖的水果,血糖不会明显升高,餐后吃水果就等于加餐了,血糖会高起来。在选择水果时,应选择含糖量最低的水果,如苹果、鸭梨、橘子、橙子、李子、草莓、菠萝等。香蕉、干果中的栗子、白果等主要成分是淀粉,食用量应计入主食量。一般而言,每天吃200g水果就要相应减少25g的粮食。

⑨甜味剂:

a.蔗糖:在血糖控制较好时可以适当进食,但应控制在总热量的5%以下,而且应与其他食物一起混合进食。

b.果糖:比起蔗糖和大多数淀粉,进食果糖对血糖的影响较小,因此用果糖作为甜味剂是有好处的。但多食果糖可能会引起血清胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的升高,因此有高脂皿症的患者最好少吃。

c.木糖醇、山梨醇等糖醇:是具有甜味的碳水化合物,吸收率低,一般为葡萄糖的六分之一左右,故食后不容易引起血糖增高,而且产热量少,1g仅产热量不到8.36kJ,肠道吸收不完全,因此可以用作甜味剂,但应计入总热量。每天最多不要超过50g,以防因吸收不完全引起渗透性腹泻。

d.不含热量和营养素的甜味剂:如糖精、蛋白糖、甜叶菊片等,均具有很高的甜度,代谢时不需胰岛素,不会引起血糖升高。糖精的甜度是蔗糖的300~500倍,但大量摄入糖精有诱发膀胱癌的作用,不宜多用。而且因其可通过胎盘,孕妇不宜食用。蛋白糖即天冬氨酸苯丙氨酸甲酯,其甜度为蔗糖的200倍,甜味纯正,直至目前未见明显副作用,为较理想的甜味剂。甜叶菊片是从甜叶菊中提取,甜度与糖精相似,应用较广。

(2)糖尿病患者不宜进食的食物

①易使血糖迅速升高的食物:白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、奶糖、蜜饯、水果糖、巧克力、水果罐头、甜饮料、甜饼干、甜面包、果汁、果酱、汽水、蛋糕及糖制糕点等。

②易使血脂升高的食物:牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉、猪皮、鸭皮、猪肠等。对富有胆固醣的食物应特别注意,应该不用或少用,以防止动脉硬化性心脏病的发生,如动物内脏(肝、脑、肾、心)、蟹黄、鱼卵、虾卵、蛋黄等。

(3)糖尿病患者宜少吃的食品

①太咸的食品:如腌制品酱菜等。

②含油多、热量较高的坚果类:花生、瓜子、腰果、松子、核桃、杏仁、开心果等。

③油腻食物:如油炸、油酥食品。

11.糖尿病患者食品交换

为了使患者了解膳食中的热量及三大营养素含量,将各类食物每日参考摄入量列表如下。

表3各类食物的参考摄入量(g/d)

 

 

食物类别

 

5020KJ

(1200kcal)

 

6276KJ

(1500kcal)

 

7531KJ

(1800kcal)

 

8790KJ

(2100kcal)

 

10041KJ

(2400kcal)

 

谷类

 

200

 

250

 

300

 

350

 

400

 

蔬菜

 

350

 

400

 

400

 

450

 

450

 

水果

 

50

 

100

 

100

 

100

 

150

 

肉禽

 

25

 

50

 

50

 

50

 

75

 

蛋类

 

25

 

25

 

25

 

40

 

40

 

鱼虾

 

25

 

25

 

50

 

40

 

40

 

豆有豆制品

 

25

 

50

 

50

 

50

 

50

 

奶及奶制品

 

100

 

100

 

100

 

100

 

100

 

油脂

 

15

 

20

 

25

 

25

 

25

 

注:7531kJ(1800kcal)约等于碳水化合物250g(55%)、蛋白质65g(15%)、脂肪60g(30%)。

患者也可以通过食物交换来丰富自己的口味。

①谷类(主食类):25g大米可折换成面粉(标准粉)25g、挂面(干)25g、糯米25g、高粱25g、玉米面25g、藕粉25g、小米25g、燕麦片25g、红小豆25g、干粉条25g、荞麦30g、绿豆33g、面包33g、馒头35g、地瓜75g、马铃薯80g、山药125g。每份提供蛋白质2g,脂肪1g,碳水化合物19g,热量334kJ。

②蔬菜水果类:白菜、菠菜500g,豆芽、茭白、花菜400g,胡萝卜、蒜苗200g,白萝卜、海带350g,冬瓜、苦瓜、南瓜500g,西瓜450g,柿、香蕉、荔枝150g,梨、苹果、橘、桃400g,李子、草莓250g,鲜红枣100g。每份提供碳水化合物20g,热量334kJ。

③肉、鱼、蛋、豆类食品:瘦肉(猪、牛、羊)50g,肥瘦肉25g,火腿、香肠20g,瘦鸡、鸭肉50g,鸡蛋1个(带壳),鱼(带骨、刺)75g,虾(带皮须)70g,蛤肉、墨鱼、鱿鱼100g,黄豆(干)25g,腐竹20g,北豆腐100g,南(嫩)豆腐125g,豆腐干50g,豆浆300g,牛奶150g,奶粉20g,每份提供蛋白质5~9g,热量334KJ。

④油脂类食品:烹调油9g、花生米15g、西瓜子(带皮)40g、核桃仁15g、杏仁15g、芝麻酱15g、葵花子(带壳)25g。每份提供脂肪9g,热量334kJ。

12.克服控制饮食饥饿感

很多患者经常因控制饮食后感到饥饿难忍,从而放弃饮食疗法。(1)要清楚了解饥饿感是糖尿病的种症状,经过治疗后病情改善了饥饿感就会随之减轻。

(2)要树立战胜疾病的信心。认识到食量与习惯有关,减少食量无疑会感到饥饿,但只要考虑到“一切为了治病”,慢慢也就会适应的。

(3)采取措施,解决饥饿。

①多吃些低热量、高容积的食品,如番茄、黄瓜、大白菜、豆芽等。

②少食多餐:开始节食时可将正餐的主食匀出1/4的量作为加餐,在加餐时选用低热量蔬菜、25g主食或1个鸡蛋(50g)、1杯牛奶(150m1)等。

③多选用粗杂粮代替精细粮:如白豆绿豆海带饭、绿豆粥、红豆粥,莜麦面、燕麦片、荞麦面、三合面(玉米面、黄豆面、面粉)、二合面(玉米面、黄豆面)制成的馒头、面条等,可以产生更强的饱腹感。

④吃饭时先吃副食后吃主食。

⑤将口味变淡,放慢进食速度,做到细嚼慢咽,也可降低过于旺盛的食欲。

13.糖尿病患者患其他疾病时饮食调整

①患者只能进流质饮食时,每日应摄入碳水化合物200g,包括糖在内,等量平均分配于正餐及加餐之中,还要及时补充水分。

②手术后尽可能及早进食,在患者能耐受的前提下,饮食尽快地从清流食、流食、半流食过渡到固体食物。膳食应提供充足的碳水化合物与热能。

③如疾病需要进行完全胃肠外营养(TPN)或完全胃肠内营养(TEN)支持者,要注意所用营养配方对血糖的影响。鼻饲时可选用含碳水化合物50%或35%~40%的配方,同时监测血糖并调整降糖药。

14.儿童糖尿病患者的饮食治疗

儿童糖尿病的饮食治疗,必须根据儿童生长发育旺盛的特点,供应足够的热量及各种营养素,不宜过于限制饮食。

①每日总热量一4186kJ(1000kcal)+(年龄一1)×(80~100)。随年龄增加而增加:女孩每岁增加80~100kcal直到14岁为止;男孩每岁增加100~110kcal直到18岁为止;3岁以内儿童则每岁增加100kcal。身体胖,活动少,青春期女孩用偏低热卡饮食;身体瘦,食量大,活动多者用偏高热卡饮食。

②热量分配:碳水化合物占50%,蛋白质占20%,脂肪占30%。

③餐次分配:可分配为每日三餐加三次点心。早餐占总热量的25%,点心占5%;午餐占25%,点心占5%;晚餐占30%,睡前点心占10%。

15.老年糖尿病患者的饮食治疗

①肥胖者应控制体重,尽量向标准体重靠近。血糖较高的患者,通过饮食控制,还可使血糖下降,减少降糖药的用量。

②尽可能保持原有的饮食习惯,避免大的变动,以免引起营养不良。

③纠正影响糖代谢的饮食习惯,如嗜甜食、饮酒、吸烟、晚餐进食过多等。

④若果需要,适当补充微量元素。

⑤每天饮食总热量按每千克标准体重25~30kcal,肥胖者酌减,消瘦者酌增。饮食成分宜低脂、低盐,适当增加蛋白质及膳食纤维。

⑥选择易于消化、清淡、富含优质蛋白质的食物,如肉类、鱼类、蛋等。烹调油限制在20~25g以内,提倡多吃汆、煮、拌、蒸、卤的菜,炒菜少放油。禁食或少吃油炸食品及脂肪含量高的零食如花生、瓜子、核桃等。

16.消瘦型糖尿病患者的饮食治疗

实际体重低于标准体重的10%~20%者为体重减轻,低于20%以上者为消瘦。消瘦型糖尿病多见于糖尿病晚期。

①增加热量摄入:一般要比正常供应量每日增加2092~4184kI(500~1000kcal),或按每日每千克标准体重126~189kJ(30~45kcal)计算,休息状态者给予126kJ(30kcal),轻体力劳动者给予147kJ(35kcal),中等体力劳动看给予168kJ(40kcal),重体力劳动者给予189kJ(45kcal)。

②供给充足的碳水化合物。

③摄入充足的蛋白质:可酌情增加蛋白质的供给量至每日每千克标准体童1.5~2.0g。

④限制脂肪:少吃肥肉、动物油、全脂牛奶、蛋黄、动物内脏等富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物,烹调宜用植物油。

⑤充足的维生素和无机盐:应注意补充维生素A、维生素B、维生素c、维生素K及微量元素铁、钙等。

17.糖尿病肾病的饮食治疗

在保证每天有足够总热量的前提下,按肾功能及氮质血症情况确定蛋白质的质和量。

①糖尿病早期肾病阶段,饮食安排与肾功能正常的糖尿病患者一样。。

②临床肾病阶段(尿常规有蛋白),肾功能代偿期[血尿素氮≤7.2mm0l/L(20mg,/d1),血肌酐<125μm0l/L(1.5mg/dl)],应适当提高蛋白质的比例,可按每千克体重1.0~1.2g蛋白质计算。

③肾功能失代偿阶段[尿素氮>7.2mm0l几(20mg/d1),血肌酐>125μm0l几(1.5mg/d1)]要适当减少蛋白质,中度肾功能不全者摄入蛋白质以每千克体重0.8g蛋白质计算,尿毒症患者摄入蛋白质以每千克体重0.6g蛋白质计算。

18.糖尿病伴高脂血症的饮食治疗

①甘油三酯升高为主的患者,除限制饱和脂肪酸的摄入外,还要控制碳水化合物及总热量的摄入。

②胆固醇升高为主的患者,在控制总热量摄入的基础上还要控制饮食中胆固醇的量,每天胆固醇摄入宜低于300mg,少食高胆固醇的食物,如动物内脏、蛋黄等。

19.糖尿病伴高尿酸血症的饮食治疗

在患者总热量已确定的前提下,避免嘌呤含量高的食物,每天摄入嘌呤量低于150mg。

①嘌呤含量少可自由食用的食物:谷类(米、面及其制品),蛋类(鸡蛋、鸭蛋及其制品),果蔬类(除需要限量食用外),其他(如清茶等)。

②嘌呤含量50~100mg/100g的食物应限量食用:蔬菜类(如菠菜、芹菜、扁豆、蘑菇等),肉禽类(如猪肉、牛肉、羊肉、鸡、鸭等),鱼类等。

③嘌呤含量100~1000mg/100g的食物应忌食:动物内脏(如肝、肾、脑、胰等),各种荤汤(如肉汤、鸡汤、鱼汤等),鱼类(鱼卵、凤尾鱼、沙丁鱼、贻贝等),各种含酒精饮料。

三、口服降糖药物治疗

(一)磺脲类(SUs)

SUs的基本结构包括磺酰基和两个辅基(R1和R2),磺基和脲酰基的结合决定其降糖作用,而辅基的种类决定了SUs降糖作用的强度和持续时间。SUs与位于胰岛β细胞膜上的磺脲类药物受体(SUR)结合后,关闭ATP敏感钾离子通道(KATP),细胞内的钾离子外流减少,细胞膜去极化,开放钙离子通道,细胞内钙离子增加,促进胰岛素释放。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30%以上)有功能的胰岛β细胞组织。此外,实验和临床研究均表明SUs类药物治疗2型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷,增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性,故认为可能有胰外降血糖作用。

主要适应证:2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制;如已应用胰岛素治疗,其每日用量在20~30U以下;对胰岛素抗药性或不敏感,胰岛素每日用量虽超过30U,亦可试加用SUs类药。

禁忌证:本类药物不适用于1型糖尿病患者,2型糖尿病患者合并严重感染,酮症酸中毒,高渗性昏迷,进行大手术,伴有肝肾功能不全,以及合并妊娠的患者。

(二)二甲双胍

此药物可增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用;通过抑制糖原异生及糖原分解,可降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药物改善糖代谢,降低血糖,但不影响血清胰岛素水平,对血糖在正常范围内者无降血糖作用,单独应用不引起低血糖,与SUs合用则可增强其降糖作用。

主要适应证:双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者,可联合应用这两类药物。1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中,如血糖波动较大,加用双胍类有利于稳定病情。

禁忌证:由于双胍类药物促进无氧糖酵解,产生乳酸,在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下易诱发乳酸性酸中毒,因此对有上述情况的患者忌用,对老年患者也应小心使用。

(三)a葡萄糖苷酶抑制剂

这类药物通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收,降低餐后高血糖。可作为2型糖尿病的第一线药物,尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。本类药可单独应用,也可与sus或双胍类合用,还可与胰岛素合用。

(四)噻唑烷二酮(TZD)类

TZD类也称格列酮类药物。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,故视为胰岛素增敏剂。

TzD类主要用于使用其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者,可单独使用,也可与SUs或胰岛素联合应用。此类药物主要为吡格列酮。

(五)苯丙氨酸类衍生物

苯丙氨酸类衍生物是非磺脲类促胰岛素分泌药物。为餐时血糖调节剂,它可关闭ATP敏感的钾通道,使β细胞膜去极化,并开放电压依赖性钙通道,从而使细胞外钙离子进入细胞,细胞内钙离子浓度增高,迅速刺激胰岛β细胞分泌胰岛素。该类药物具有起效快、作用时间短、低血糖危险性低、不增加体重等优点,可单独使用或与二甲双胍或胰岛素合用。

四、胰岛素治疗

(一)胰岛素

胰岛β细胞在合成单链胰岛素原后脱掉4个碱性氨基酸而转变为胰岛素和连接肽(c肽)。胰岛素有A链(21氨基酸)和B链(30氨基酸)通过2个二硫键相连接。胰岛素B链的羧基端、A链的氨基端与羧基端位于分子的表面,可与胰岛素受体相结合。胰岛素既可与胰岛素受体又可与类胰岛素生长因子受体相结合,从而发挥其代谢作用并促进细胞分裂和生长,如促发动脉粥样硬化。胰岛素可以促进合成代谢、糖原合成及肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖的利用,并抑制肝脏糖原异生和糖原分解,从而降低血糖。临床应用的胰岛素由猪、牛胰腺中提取,也可通过基因工程人工合成人胰岛素,胰岛素纯度大为提高。其中胰岛素原含量小于20×10负六次方,胰岛素制剂的酸碱度偏中性,从而减少其免疫原作用并保障其稳定性。胰岛素根据其作用快慢和作用时间长短可归纳为速短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素三类,近年又有速效和无峰长效胰岛素类同物。

(二)适应证

①1型糖尿病;

②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;

③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外;

④因伴发病需外科治疗的围手术期;

⑤妊娠和分娩;

⑥2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制;

⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

(三)胰岛素制剂

按起效作用快慢和维持作用时间胰岛素制剂可分为三类。

①速(短)效胰岛素制剂:有普通胰岛素和半慢胰岛素锌混悬液。该类胰岛素发生作用快但持续时间短。胰岛素是惟一可经静脉注射的胰岛素,可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。

②中效胰岛素制剂:有低精蛋白锌胰岛素和慢胰岛素锌混悬液。

③长效胰岛素制剂:有精蛋白锌胰岛素注射液、特慢胰岛素锌混悬液和长效胰岛素类似物。

(四)各种胰岛素制剂的特点(见表4)

 

 

作用类别

 

制剂

 

皮下注射作用时间(h)

 

开始

 

高峰

 

持续

 

速(短效)

 

普通胰岛素

 

0.5

 

2-4

 

6-8

 

半慢胰岛素锌混悬液

 

1-2

 

4-6

 

10-15

 

中效

 

低精蛋白锌胰岛素

 

1-3

 

6-12

 

18-26

 

慢胰岛素锌混悬液

 

1-3

 

6-12

 

18-26

 

长效

 

精蛋白锌胰岛素注射液

 

3-8

 

14-24

 

28-36

 

物慢胰岛素锌混悬液

 

3-8

 

14-24

 

28-36

 

 

表4各种胰岛素制剂的特点

注:因受胰岛素吸收、降解等多种因素影响,且个体差异大,作用时间仅供参考。

(五)胰岛素制剂使用注意事项

①注意当从动物胰岛素改用人胰岛素制剂时,发生低血糖的危险性增加,应严密观察。

②胰岛素制剂类型、种类、注射技术、胰岛素抗体、注射部位、患者反应性差异等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和作用维持时间。腹部注射吸收最快,其次分别为上臂、大腿和臀部。

③胰岛素不能冰冻保存,避免温度过高、过低(不宜<2℃或>30℃)及剧烈晃动。

④我国常用制剂有每毫升含40U和100U两种规格,使用时应注意注射器与胰岛素浓度含量匹配。

⑤为了使注射时间和胰岛素作用高峰尽可能接近餐后血糖高峰,又有一种快速吸收的人胰岛素类似物即赖脯胰岛素、天冬胰岛素问世,将其B链上天然氨基酸顺位28位与29位倒位,成为B29赖氨酸,B29脯氨酸以及B链28位脯氨酸为天冬氨酸取代。这些改变导致分子自聚力降低,使这种制剂比皮下注射一般胰岛素有较快的药物代谢动力学作用,可于进餐时注射,持续约4h,低血糖发生率低,无免疫原性。

⑥某些患者需要混合使用短、中效胰岛素,市场上有各种比例的预混制剂,可按患者情况选用。

⑦胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素的笔芯,因此不必抽吸和混合胰岛素。胰岛素笔可以使用短效、中效或预混胰岛素,使用方便且便于携带。

(六)使用原则和剂量调节.

(1)无论哪一种类型糖尿病,胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行,并按患者反应情况和治疗需要作适当调整。

(2)对2型糖尿病患者,可选用中效(NPH或Lente)胰岛素,每天早餐前0.5h皮下注射1次,开始剂量约为4~8U,根据尿糖和血糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量,直至取得良好控制。如晚上尿糖阴性,早晨空腹血糖接近正常,而午餐前尿糖仍强阳性,可用中效与速效胰岛素混合使用(一般按70:30比例)。早晨空腹血糖下降不满意,可每天注射中效胰岛素两次,早餐前胰岛素剂量约为全日用量的2/3,晚餐前剂量为全日用量的1/3。也可将中效与速效胰岛素混合使用,早餐前大致按2:1比例,晚餐前大致按2:1或1:1比例。1型糖尿病患者用上述方法常未能达到满意控制,需要强化胰岛素治疗,例如每日多次注射胰岛素。有下列几种方案可供选择:

①早餐前注射中效和速效胰岛素,晚餐前注射速效胰岛素,睡前注射中效胰岛素;

②早、午、晚餐前注射速效胰岛素,睡前注射中效胰岛素;

③早、午、晚餐前注射速效胰岛素,早餐前同时注射长效(特慢胰岛素锌混悬液或PzI)胰岛素,或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射,全日量不变。

采取强化胰岛素治疗方案后,有时早晨空腹血糖仍然很高,其可能的原因有:

①夜间胰岛素作用不足;

②“黎明现象”,即夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明一段短时间出现高血糖,其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗胰岛素的激素分泌增多;

③s0m0gyi现象,即在夜间曾有低血糖发生,因在睡眠中未被察觉,继而发生低血糖后的反应性高血糖。夜间多次(0、2、4、6、8时)测定血糖,有助于鉴别早晨高四糖的原因。

强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注(CSII)。放置速效胰岛素的容器经过导管分别与针头和泵连接,针头置于腹部皮下组织,用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输注,模拟胰岛素的持续基础分泌(通常为每小时0.5~2U)和进餐时的脉冲式释放,胰岛素剂量和脉冲式注射时间均可通过计算机程序的调整来控制。隔天更换1次注射部位以避免感染及针头堵塞。严格的无菌技术、密切的自我监测血糖和正确与及时的程序调整是保持良好血糖控制的必备条件。采用强化胰岛素治疗时低血糖症发生率可增加,应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解,胰岛素剂量减少或可以完全停用,称为糖尿病蜜月期,但缓解是暂时的,其持续时间自数周至数月不等,一般不超过1年。蜜月期发生的机制未完全明了,推测与患者残存胰岛功能自发性恢复有关。

人工胰由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。葡萄糖感受器能敏感地感知血糖浓度的动态变化,将信息传给电子计算机,指令胰岛素泵输出胰岛素,模拟胰岛β细胞分泌胰岛素的模式。由于技术上及经济上的原因未能广泛应用。

1993年DCCT(糖尿病控制与合并症试验)研究报告了美国和加拿大29个医学中心对1441例1型糖尿病患者为期近10年的前瞻性研究,结果表明,用胰岛素强化治疗严格控制血糖接近正常水平,在1型糖尿病患者能有效地延缓糖尿病视网膜病变、肾病和神经病变的发生或减慢其发展。1998年UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)对4000多例2型糖尿病病例进行研究,结果也表明强化血糖控制能减少并发症的危险性。

糖尿病患者在急性应激时如重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外或急症手术等,容易促使代谢紊乱迅速恶化。因此,无论何种类型糖尿病,也不论原来应用哪一类药物,均应按实际情况需要,使用胰岛素治疗以度过急性期。对老年、合并急性心肌梗死或脑血管意外的患者,尤其注意避免发生低血糖,血糖水平以维持在6.7~11.1mm0l/L(120~200mg/d1)左右为宜。待急性并发症痊愈或缓解后按病情再调整糖尿病治疗方案。糖尿病患者如需施行择期大手术,尤其是在全身麻醉下施行手术,应至少在手术前3天即开始使用或改用胰岛素治疗,手术日及术后早期宜选用速效胰岛素或联合应用速效和中效胰岛素制剂,中效胰岛素可使用术前原剂量的20%~50%,并参照尿糖和血糖测定结果补充注射胰岛素。如需静脉滴注葡萄糖液,可每2~4g葡萄糖加入1U普通胰岛素。术后恢复期再调整糖尿病治疗方案。术前、术中和术后注意保持水、电解质和酸碱平衡,并防止发生低血糖症。

(七)胰岛素的抗药性

各种胰岛素制剂因含有一定量的杂质,故有抗原性和致敏性。这也与胰岛素制剂的种属有关。牛胰岛素的抗原性最强,其次为猪胰岛素,人胰岛素最弱。人体多次接受胰岛素注射约1个月后,其循环中可出现抗胰岛素抗体。胰岛素抗体有IgG;和IgE两类。临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性,即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下,每日胰岛素需要量超过100U或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。如皮下注射胰岛素不能降低血糖,可试用静脉注射20u并观察0.5~1h后血糖是否下降,如仍无效,应迅速加大胰岛素剂量,给予静脉滴注,有时每日剂量可达1000IJ以上,并考虑应用糖皮质激素(如泼尼松每日40~80mg)及口服降糖药联合治疗。胰岛素可从已形成的复合物中分离而使循环中游离胰岛素骤增,引起严重低血糖,应严密监护,及早发现和处理。经适当治疗后胰岛素的抗药性可消失。

(八)胰岛素的副作用

①低血糖反应:胰岛素的主要副作用是低血糖反应,与剂量过大和(或)饮食失调有关,多见于1型糖尿病患者,尤其是接受强化胰岛素治疗者。糖尿病患者及家属应熟知此反应,尽早发现及处理。要注意识别S0m0gyi现象,以避免发生胰岛素剂量调节上的错误。

②部分患者注射胰岛素后视力模糊,为晶状体屈光改变,常于数周内自然恢复。

③胰岛素过敏反应由IgE引起。通常表现为局部过敏反应,先有注射部位瘙痒,继而出现荨麻疹样皮疹,全身荨麻疹少见,可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。罕见严重过敏反应(如血清病、过敏性休克)。处理措施包括更换胰岛素制剂种属,使用抗组胺药和糖皮质激素,以及脱敏疗法等。严重过敏反应者需停止或暂时中断胰岛素治疗。

④脂肪营养不良是少见的局部副作用,在注射部位呈皮下萎缩或增生,停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。为防止其发生,应经常更换注射部位。使用高纯度人胰岛素制剂后过敏反应和脂肪营养不良甚少发生。

⑤最容易出现的副作用就是体重增加,腹部发胖,尤其是老年人更容易出现肥胖。

⑥食欲增加。

⑦在开始应用胰岛素后有少数患者会出现轻重不同的双下肢浮肿,是水钠潴留造成的,经过一段时间后可以逐渐消失,如尿常规检查结果正常可不必处理,如一直不能消肿,也可以应用6542等药物以改善微循环,如果有肾脏病应该及时治疗。

③高胰岛素血症。无论是内源性或外源性高胰岛素血症均会促进动脉粥样硬化的发生和发展,尤其身材比较肥胖的患者就更应该严格掌握胰岛素用量,最好与双胍类降糖药物或拜糖平联合应用,以减少胰岛素用量,从而减少其高胰岛素血症的发生。

(九)如何应用胰岛素

应用和调整胰岛素是一个十分专业的问题,结合具体临床特点,提出如下几点体会。

①一天用2次胰岛素时,早餐前用总量的2/3,晚餐前用总量的1/3。

②一天用3次胰岛素B寸,早餐前剂量最大,晚餐前次之,午餐前最小。

③一天用4次胰岛素时,则睡前剂量最小,睡前注射速效胰岛素后要进食。如睡前用中效胰岛素,则睡前要进食一定数量的蛋白质,以免夜间发生低血糖。

④速效胰岛素一般于餐前20~30min皮下注射,必要时也可餐前45~90min进行。中效及长效胰岛素则宜在餐前1~2h使用。

⑤速效胰岛素与中效胰岛素混合时,前者一般占总量的1/3,后者占总量的2/3;如速效胰岛素与长效胰岛素混合,则一般比例为2:1~4:1(速效与长效2:1混合即相当于中效胰岛素)。具体应用时要因人、因情况而变动。

⑥用混合胰岛素时,要注意其作用的开始、高峰及持续时间。其中长效胰岛素每日用量不宜超过12~14U,以免发生夜间低血糖。

⑦调整胰岛素时,一般1天只调1次,1次只调一种胰岛素,待2~3天监测血糖后再行进一步调整。一般血糖每增加或降低2.8mm0l/L(50mg/d1)相应增加或减少1U胰岛素。

⑧如果空腹血糖较高,测晨2时血糖,如小于5.6mm0l/L(100mg/d1),则可能是低血糖后的高血糖,宜将睡前中效胰岛素减1~2U。如血糖大于5.6mm0l/L(100mg/dl),则可能是睡前胰岛素剂量不足,可将睡前胰岛素加1~2U。

⑨如果午餐前血糖高,增加早餐前速效胰岛素1~2U;晚餐前血糖高,增加早餐前中效胰岛素1~2U,或增加午餐前速效胰岛素1~2U;若晚餐前注射胰岛素后距睡觉时间相隔过长,或睡前及夜间血糖都较高,则晚餐前加中效胰岛素1~2u。

⑩如果发生低血糖,又不能用饮食拖延、食量不足或增加活动来解释时,则按上述原则减少第二天相应时间的胰岛素量。

(十)减少注射胰岛素引起的疼痛

①胰岛素从冰箱取出后,在室温状态下放置5~10min后再使用。

②消毒皮肤后,待酒精完全蒸发后再注射。

③注射时肌肉放松。

④穿刺皮肤时速度要快。

⑤注射针插入和拔出时不要改变方向。

⑥及日寸调换已变钝的注射针头。

五、运动疗法

(一)提倡糖尿病患者多运动

运动是糖尿病患者的一项治疗方法,具有与饮食控制一样重要的地位。适度而有规律的运动有利于糖尿病患者病情的控制并可改善患者的全身状态,预防慢性并发症的发生和发展。

①运动促进了肌肉和组织对糖的利用:运动需要能量,能量的主要来源是葡萄糖,所以运动可以通过增加葡萄糖的消耗而使血糖持续下降,糖化血红蛋白(HbA1c)水平也可降低。一般认为,中等量运动降糖作用可持续12~17个小时。

②运动可以改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素抵抗,使胰岛素的利用增强,可减少降糖药物用量。

③运动可以减轻体重,降低血脂水平:长期有规律的运动可加速脂肪分解,减少脂肪堆积,使肌肉组织更多地利用脂肪酸,使肌肉组织发达,全身肌肉/脂肪的比值增加,使肥胖的糖尿病患者体重下降,甚至恢复到正常体重范围。对于体重在正常范围的糖尿病患者,长期坚持运动疗法也是使体重控制在正常范围的重要措施。对于消瘦型糖尿病患者,在足够的能量和营养以及血糖控制较好的情况下,适量的运动可增加肌肉组织的重量,也可使体重逐渐上升,甚至达到正常范围。由于运动使体内脂肪代谢及利用增加,可以降低甘油三酯、胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇等容易引起心血管疾病的血脂水平。对伴有高脂血症的糖尿病患者来说,长期坚持运动也是控制血脂的重要措施之一。

④运动可以增强心肺功能:长期有规律的运动,可以使全身代谢旺盛,肺的通气、换气功能增加,肺活量也增加,肺泡与毛细血管接触面积加大。同时血液循环加速,改善心脏和血管舒、缩功能,加强心肌收缩力及冠状动脉供血量,心搏出量也增加。

⑤运动可以增加血管弹性,使血压降低,有利于高血压的控制,有预防糖尿病并发高血压的作用。

⑥运动可以提高抗凝血因子的活性,防止血栓形成,从而减少患心脏病、脑卒中(中风)及高血压的危险。

⑦运动可以改善神经功能及精神状态:长期有规律地,特别是精神愉快地运动,可解除精神紧张,减轻大脑的负担,减轻焦虑,稳定情绪,增强自信心,改善及平衡神经系统的功能。此外,由于适当运动使全身代谢加快,血流加速,大脑内血液循环改善,脑细胞功能提高,糖尿病患者的记忆力也得以提高。

③运动可以增加关节灵活性,防治关节病变及骨质疏松。

⑨预防慢性并发症的发生发展:由于合理的运动强度以及持久而有规律的运动可增强心、肺功能,增强体力,改善血糖、血脂代谢,控制体重,改善心、血管功能,改善神经系统功能,从而使高血糖、高血压、高血脂、肥胖、动脉硬化等都得到改善,有利于防治糖尿病大血管病变和微血管病变(如糖尿病肾病、眼底病变、心肌病变、周围血管病变以及神经病变)的发生和发展。

(二)糖尿病运动疗法适应范围

①1型糖尿病患者接受胰岛素治疗时常波动于相对性胰岛素不足和胰岛素用量过多之间。在胰岛素相对不足时进行运动可使肝葡萄糖输出量增加,血糖升高,游离脂肪酸和酮体生成增加,对代谢状况产生不利影响。在胰岛素相对过多时,运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加,肝葡萄糖生成降低,血糖降低,甚至可诱发低血糖反应。因此,1型糖尿病患者的运动宜在餐后进行,运动量不宜过大,持续时间不宜过长,并予餐前在腹部皮下注射胰岛素,使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度,以免运动后的低血糖反应。

②对2型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)来说,适当运动有利减轻体重,提高胰岛素敏感性,改善血糖和脂代谢紊乱,但对有心、脑血管疾患或严重微血管病变者,也应根据具体情况作妥善安排。

(三)糖尿病运动疗法禁忌证

①病情很不稳定,血糖很高或血糖波动很大的患者。

②有急性并发症,如急性感染、酮症酸中毒的患者。

③有严重慢性并发症的患者,如心、肾功能衰竭,严重的视网膜病变,重度高血压,下肢大血管病变,植物神经功能紊乱的患者。

(四)运动疗法注意事项

1.运动前的准备

①首先作一次全面的体格检查,检查内容包括:血糖、糖化血红蛋白、血压、心电图、心肝肾肺功能、眼底、神经系统、周围血管等。评估实际生活中的活动量情况,如果让患者带着计步器测定,活动量过少者为每日2000步以内,活动量中等者为每日2000~10000步,活动量较大者为每日>10000步。如果让每日活动量在2000步以下的糖尿病患者突然增加至每日10000步是不合适的。

②选择合适的运动鞋、棉袜和运动装。

③寻找合适的运动伙伴,让他们了解您的病情,了解出现意外要如何处理。

④天气不好、身体不适时要停止运动。

⑤随身携带糖尿病救助卡,并带一些糖果、饼干等小食品,以预防低血糖的发生。

2.运动形式

应是耗氧式(轻度的抗阻力)运动(如行走、慢跑、骑车、上下楼、游泳、打太极拳、广播操、跑步、划船、老年迪斯科等),而不是等长式(如举重等)运动。

3.运动时间

应在餐后1h左右进行,以免发生低血糖。运动每周至少保证在3~5次以上,每次运动时间不少于20~30min,一般不应超过1h,最好每天运动20~40min。

4.运动强度

可以用心率来确定适当的运动强度。最大安全运动心率(次/分)一220一年龄,一般要求运动时心率达到最大安全运动心率的60%~70%左右为宜,即运动后心率(次/分)一170一年龄,如果情况良好,可逐渐增加。应以身体能否耐受,有无不良反应,达到健康锻炼为度。譬如,患者年龄60岁,则运动心率达110次/分时不再继续增加运动强度,持续30min即可。各种运动的运动强度如表5所示。

 

 

 

 

表5运动强度交换表

[1单位相当于消耗336J(80cal)热量]

 

 

运动强度

 

持续时间

 

运动种类

 

Ⅰ最轻度

 

持续30min左右

1单位

 

散步、乘车、做饭、洗涤、家务、清扫、购物、拔草

 

Ⅱ轻度

 

持续20min左右

1单位

 

步行、洗澡、下楼梯、用抺布擦物、广播体操、平地踏自行车

 

Ⅲ中等度

 

持续10min左右

1单位

 

缓慢跑步、上楼梯、坡路登自行车、滑雪、滑冰、打排球、登山

 

Ⅳ强度

 

持续5min左右

1单位

 

马拉松、跳绳、打篮球、游泳、打橄榄球、击剑

 

 

5.合理安排整个运动过程

运动应循序渐进的进行,运动量由小到大,运动过程中要遵照三部曲来安排。

①运动前热身:在正式运动前先做15秒钟的热身,一般在运动前伸伸脚,弯弯腰,慢走使肌肉先活动起来,心率慢慢快起来,以免受伤。

②运动过程:刚开始B寸,运动时间先由5~10mm逐渐加量,延长至20~30min。

③运动后恢复:运动结束后不要突然停下来,最好要慢慢走一走,压腿弯腰,让心率慢慢地慢下来,放松10min,再坐下休息。

6.户外运动场所的选择

①公园、校园、湖边、河边、运动场内等空气新鲜、开阔平坦的地方是较为理想的场所。

②避开工厂生产区、靠近烟囱、煤炉等污染严重、环境嘈杂的地方,也不宜在马路的十字路口或交通要道旁进行锻炼。还要避开高压线、变电所、广播电视发射塔等电磁波干扰严重的地方,以免电磁波辐射,影响神经、内分泌、心血管系统。最好远离楼群,避开“高楼风”。

7.保证运动安全

①运动与饮食控制相结合,定时定量,以餐后0.5~1h运动为宜,运动强度相对固定,一般主张不要空腹运动,以防止低血糖发生。

②应按时测血糖,在运动前后容易出现较大的血糖波动,故应监测血糖,以保证运动安全。

③随身携带糖果、饼干,以便有低血糖反应时可以及时含服,随身携带糖尿病救助卡和零钱,以便随时通过电话与家人或急救站(120)联系。

④尽量避免在恶劣的天气中运动,如酷暑、严寒或雨中。

⑤在运动中如发生腿痛、胸痛、胸闷、憋气、眩晕、视物模糊、恶心等症状应停止运动,在原地休息,并尽快到就近医院就诊。

⑥每天坚持洗脚并检查双脚,以便及时发现双脚有无磨破、感染、红肿、青紫、水疱或血疱,这些都是糖尿病足的发病基础,~旦发现应及时在医生的指导下治疗,不可自己擅自处理。

(五)糖尿病的运动法

1.散步腱身法

散步是一项最简单的运动疗法,是一种平心静气、悠然自得的活动,是一种“动中有静”、“静中有动”的健身操。它能使身体得到积极的休息和轻微活动的目的,对人体各器官系统的机能有良好的调节作用。

(1)散步的作用

①散步可提高患者的最大吸氧量,增加在最大活动量下的心搏量,降低安静时的心率和血管的外周阻力。

②散步可以缓和神经肌肉的紧张,而收到放松镇静的效果。

③饭前饭后散步是防治糖尿病的有效措施。中老年人以3000m/h的速度散步1.5~2h,代谢率增高48%,糖尿病患者经一天的徒步旅行后,血糖可降低3.4mm0l/L。

(2)散步锻炼的各种方法

①普通散步法:用慢速(60~70步/分)或中速(80~90步/分)散步,每次30~60min,可用于一般保健。可分阶段逐渐增加散步距离:第一阶段2400m每30min;第二阶段2800m每30min;第三阶段3200m每30min;第四阶段4200m每45min;第五阶段4600m每45min;第六阶段5000m每45min;第七阶段6000m每60min;第八阶段6400m每60min;第九阶段6800m每60min。

②快速步行法:每小时步行5000~7000m,每次锻炼30~60min,用于普通中老年人增强心脏功能和减轻体重,最高心率控制在120次/分钟以下。当您感到情绪低落,对什么事情都不起劲时,不妨快步走上十几分钟,就能使心情恢复平静。

③定量步行法:又称医疗步行法。在30度斜坡的路上散步100m,以后渐增至在50度斜坡的路上散步2000m,或沿30~50度斜坡的路上散步15min,接着在平地上散步15min。本法适用糖尿病、心血管系统慢性病和肥胖病的患者。

④雨中散步:在小雨中散步比晴天散步更有益。雨水可净化被污染的空气,雨前阳光及细雨初降时产生大量负离子具有安神舒气、降低血压的功能,还有助于消除阴雨天气弓I起的郁闷情绪,使人感到轻松愉悦。毛毛细雨犹如天然的冷水浴,对头皮、面部、肌肤进行按摩,令人神清气爽,愁烦俱除。

2.慢跑健身法

跑步是一种方便灵活的锻炼方法,老少皆宜。

(1)跑步的作用

①增强体质,延年益寿:坚持跑步能增强身体对外界的适应能力。

②锻炼心脏,保护心脏:坚持跑步可以增加机体的耗氧量,增强心肌收缩力,增加冠脉血流量,防止冠状动脉硬化。

③改善循环:跑步时下肢大肌群交替收缩放松,有力地促使静脉血回流,可以减少下肢静脉和盆腔淤血,预防静脉内血栓形成。大运动量的跑步运动能提高血液纤维蛋白溶解酶活性,防止血栓形成。

④促进代谢,控制体重:控制体重是保持健康的重要条件之一。跑步能促进新陈代谢,消耗大量血糖,减少脂肪积存,是治疗糖尿病和肥胖病的一个有效运动方法。

⑤改善脂质代谢,预防动脉硬化:坚持跑步运动血脂可下降,有助于防止血管硬化和冠心病。

(2)跑步锻炼的各种方法跑步应该掌握运动量。决定运动量的因素有距离、速度、间歇时间、每天运动次数、每周运动天数。开始练习跑步的体弱者可以进行短距离慢跑,从50m开始,逐渐增至100m、150m、200m。速度一般为100m每30~40秒。

①慢速长跑:是一种典型的健身跑,距离从1000m开始。适应后,每周或每2周增加1000m,一般可增至3000~6000m,速度可掌握在6~8min跑1000m。

②跑行锻炼:跑30步,步行60s,以减轻心脏负担,这样反复跑行20~30次,总时间30~45min0这种跑行运动适用于心肺功能较差者。

跑步的次数:短距离慢跑和跑行练习可每天1次或隔天1次;年龄稍大的可每隔2~3天跑1次,每次20~30min。

跑步的脚步:最好配合自己的呼吸,可向前二三步吸气,再跑二三步后呼气。跑步时,两臂以前后并稍向外摆动比较舒适,上半身稍向前倾,尽量放松全身肌肉,一般以脚尖着地为好。

(3)注意事项。

①掌握跑步的适应证:健康的中老年人为预防高血压、高脂血症、肥胖病、冠心病;轻度糖尿病患者;体力中等和较弱者,为增强体质,提高心肺功能,均可进行跑步运动。

②掌握跑步的禁忌证:影响功能的关节炎、严重贫血、有出血倾向、病情不稳定的肺结核、甲亢、肝硬化、心血管疾病(如瓣膜疾病、心肌梗死、频发性心绞痛)等患者均不宜跑步。

③避免在饭后马上进行,或在严寒、酷热、潮湿及大风等恶劣气候下跑步。

④跑步最好在早晨进行,可先做体操然后跑步,临睡前一般不宜跑步。

⑤跑步要循序渐进。从短距离慢速度开始,做到量力而行,跑有余力,不可过分疲劳或使心脏负担过重。

3.糖尿病健身操一

第一节散步:快慢交替行走,步幅要大,每次15min。

第二节双臂支撑:取站立位,面朝墙壁,离墙壁一臂距离。平举双上肢,用双手扶墙,随着身体的前倾、复原进行双臂屈伸运动,连续重复20~30次。

第三节下蹲:取站立位,双脚与肩同宽,半蹲或全蹲,连续重复20~30次。

第四节脊柱屈伸:取站立位,背对墙壁约一臂距离。身体前屈时双手下垂,手指尽量接近地面或足背。身体后仰时双手上举,手指尽量接触到墙壁,连续重复10~20次。

第五节展臂深呼吸:取站立位,在双手上举外展的同时缓慢深呼吸,还原时呼气,连续重复8~10次。

在进行第二、三、四节体操时必须配合呼吸,伸展时吸气,屈曲时呼气。

4.糖尿病健身操二

第一节并腿下蹲:取站立位,双腿并拢,深下蹲并吸气,站立还原并呼气,连续重复6~8次。

第二节侧身运动:取坐位,腰、背挺直,两臂侧平举,右手上举时上半身向左侧屈曲,还原后左手上举,上半身向右侧屈曲,连续重复5~6次。

第三节屈体运动:坐在垫子上,两腿分开,上半身缓慢向右侧屈体,双手尽量碰触右踝,同时呼气,还原日寸吸气,再向左侧屈体。两侧交替,重复4~5次。

第四节转腿运动:取仰卧位,双腿并拢,两手置于体侧,上举右腿,直腿向内外两侧做环绕旋转运动,还原后,上举左腿进行练习。两侧交替,重复5~6次。

第五节提臀靠膝:取俯卧位,两臂、双膝撑地,提臀,上半身后移,腰腹部下垂,并使腹部紧靠膝部,状如猫耸。还原后重复8~10次。

5.糖尿病健身操三

第一节踮脚尖运动:取站立位,双手扶椅背或其他支撑物,左右交替提足跟、踮脚尖,持续10~15min。

第二节爬楼梯运动:伸直腰、背向上爬楼梯。登爬速度及时间可根据各自的病情和体力状况而定。

第三节坐椅运动:坐于椅子上,屈肘,双手抱扶上臂,腰、背挺直,在椅子上反复进行坐下、站立运动。持续时间可根据各自的体力状况而定。

第四节抗衡运动:取站立位,双足并拢,面向墙壁约一臂距离,用两手扶墙,并使身体前倾,每次支撑15s左右,重复3~5次。

6.游泳

游泳对多种慢性疾病均有一定的治疗作用,具有独特的治疗价值。

①游泳是在阳光、空气、冷水三浴相兼的良好自然环境中进行的运动,从而集中了三浴对人的所有疗效。

②游泳是一种全身性运动,因此它对疾病的防治也是一种综合性、全身性的项目。通过游泳,可增强人体神经系统的功能,改善血液循环,提高对营养物质的消化和吸收,从而能增强体质,增加对疾病的抵抗力,并获得良好的保健和治疗效果。

③游泳能增强人体各器官、系统的功能。慢性病患者通过游泳运动可增强发育不健全的器官、系统的功能,使已受损的器官、系统功能得到恢复和增强,从而使疾病得到康复。

④游泳可陶冶情操,磨炼意志,培养人与大自然抗衡的拼搏精神,使患者建立起战胜疾病的信心,克服对疾病畏惧烦恼的消极心理,因此十分有利于健康的恢复和疾病的治疗。

游泳运动对健康保健虽有很大好处,但必须认真掌握游泳的运动量,只有科学地掌握游泳的运动量,才能使每次运动达到锻炼的目的,又不致发生过度疲劳而使身体产生不良反血。掌握游泳运动量最为简便的方法是根据游

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