糖尿病手术治疗

糖尿病已经成为严重威胁人类健康的慢性疾病之一,由于糖尿病所引起的冠心病、肾病、视网膜病及神经病变等是造成病人致死、致残的主要原因。


根据WHO的资料,世界糖尿病的发病率呈逐年大幅度上升趋势。我国目前的成人糖尿病患病率约为9.7%,总数约有9000 万,其中T2DM 90%2007-2008年中华医学会糖尿病学分会调查显示,我国糖尿病患病率已达9.7%,约9240万,糖尿病前期人数已达1.48亿。每年将有新发糖尿病患者101万,每天有新发糖尿病患者2767人。糖尿病已成为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病,是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。上海市第六人民医院普外科狄建忠


糖尿病传统的治疗方法包括饮食控制、运动锻炼、口服降糖药及注射胰岛素治疗等,然而这些治疗方法很难从根本上治愈糖尿病,保持病人血糖的长期稳定,也不能从根本上阻止糖尿病各种并发疾病的发生和发展。英国的前瞻性糖尿病研究显示:即使结合各种新的治疗方法,仅有<1/3的糖尿病病人可以得到良好控制。大部分病人仍持续产生大血管及微血管的并发症,糖尿病是造成心脏及中风相关的死亡的危险因素还是肾功能衰竭、失明以及>60%的非外伤性下肢截肢的原因疾病。


糖尿病通常与肥胖并存,约90%T2DM病人肥胖或是体重超重。近年来随着减肥外科在国内外的蓬勃发展,越来越多的肥胖病人接受减肥外科手术,并取得了良好的减重效果。而且这些减肥手术在有效减轻病人体重的同时,也有效的改善了大部分病人并存的血糖代谢紊乱。在接受外科手术后,一些肥胖病人术前所并存的糖尿病得到临床缓解甚至是临床完全缓解。甚至,也有研究及证据表明,减肥手术对于低体重的2型糖尿病还在也有较好的治疗效果,但今后仍需要进一步开展研究明确体重和减重手术治疗糖尿病疗效间的关系,这对BMI普遍处在较低水平范围内包括华人在内的亚洲人群显得更为重要。。


 


二、研究现状:


1)国内外发展及疗效


早自上世纪80年代起由美国开始实行以治疗病态性肥胖的2型糖尿病患者为主的胃转流手术并意外发现术后患者可以得到完全的糖尿病缓解。经国内外专家几十年临床研究证实,外科手术治疗2型糖尿病效果显著,手术有效率达95%,完全缓解率达83%以上。2009年,世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会(ADA)将胃绕道手术列入《糖尿病防治指南》,将其确定为糖尿病的常规疗法。同年9月,欧洲糖尿病学会确认糖尿病成为可以治愈的胃肠道疾病。国外研究回顾了1990-2002年间22094例接受胃绕道手术的2型糖尿病患者临床资料,提示体重减轻比率61.6%,糖尿病完全缓解率83.6%,同时高血压、高血脂、睡眠呼吸暂停等均显著改善。到现在,欧美超过100万的肥胖和糖尿病患者接受外科手术而受益。我国台湾地区也已成功完成手术4000余例,术后效果稳定可望长期保持。2012年新英格兰杂志连续多篇论文肯定了手术对糖尿病治疗的确切效果。最近一项大规模的综合分析报告了135,246 例接受减重手术的病人,其中4,070 例糖尿病病人且有完整的后续追踪,86.6%的病人糖尿病病情有改善,而78.1%的病人可达到糖尿病病情完全缓解。糖尿病病情缓解与体重减轻幅度呈正比。


术后病人的血清胰岛素、糖化血红蛋白HbA1c)及血糖皆下降。瑞典一项长达10 年的追踪研究也显示糖尿病手术缓解率在外科手术组为72%2 年)及37%10 年),在内科治疗组则为21%2 年)及13%10 年)。


在外科手术达到糖尿病缓解以后的好处也是相当显著,Adams 等报告胃绕道手术治疗7 年后,可降低糖尿病引起的病死率(92%)。Perry 等针对23,803 例病态性肥胖病人,其中5,347 例为糖尿病病人,外科手术后大幅降低糖尿病合并症引起的病死率,其中<65 岁的病人在6 个月以后即可显示疗效,>65 岁的病人则在11 个月以后显示疗效。


2)手术治疗机制


胃肠外科手术治疗糖尿病的主要机理可能为:


1)减少了食物的摄入与吸收,从而减少能量的摄取与糖代谢负荷。


热量摄取降低及体重下降所有减重手术后病人在短期内皆会有极低的热量摄取,以往研究显示1 周的极低热量摄取及可达到降低胰岛素抵抗的效果,接下去病人体重的下降,对减少腹内脂肪、降低胰岛素阻抗也有长期效果。


2Ghrelin 的效果。


Ghrelin 类生长激素主要是由胃底部所分泌,掌管食欲控制的胃肠道激素,转流手术可导致Ghrelin 下降,而达到长久降低食欲的效果。


3)十二指肠隔离的效果。


十二指肠是身体对口服醣类代谢的主要控制处,近年来的研究显示糖尿病的产生与十二指肠调控血糖的机制出了问题有关。大部分病人有升糖激素(glucagon)与VIP 不正常升高的现象,而手术后隔离食物进入十二指肠可以降低不正常的肠激素反应,从而改善糖尿病的病情。


4)远程肠道刺激减重手术可以使得食物快速进入远程肠道,造成许多肠荷尔蒙,如胰高血糖素样肽⁃1GLP-1)、酪酪肽(PYY)快速增加,是治疗糖尿病新的药物转机。


三、手术介绍


1)手术适应症


目前国内手术适应症包括:


1)病人年龄≤65 岁;


2)病人T2DM 的病程≤15 年;


3)病人胰岛储备功能在正常下限1/2 以上,C 肽≥正常低限值的1/2


4)病人T2DM 2型糖尿病伴高度肥胖,BMI35kg/m2,首选手术治疗;BMI28kg/m2,药物治疗不满意可选择手术治疗。但手术治疗不应作为糖尿病患者最后的治疗选择,应该在肥胖糖尿病治疗的较早阶段作为治疗的选择之一予以考虑。


5)病人的腰围糖尿病的产生与胰岛素抗性有很密切的关系。而胰岛素抵抗性与腹内脂肪囤积更是密不可分,因此病人腰围在男性>90cm,女性>80cm 也是手术治疗的选项之一。


6)有无合并症糖尿病容易造成大血管及小血管病变。因此手术前须谨慎评估有无合并症,以避免手术风险。须特别注意病人的视力变化,心脏功能及肾脏功能,如有血管病变的征象,则需安排进一步检查。如果病人已有失明、明显的肾脏受损或是曾有心肌梗死、中风病史则不建议行任何手术治疗。


7)同时,病人无严重的精神障碍、智力障碍;病人充分了解治疗糖尿病的手术方式,理解及愿意承担手术的潜在并发症风险,理解术后饮食、生活习惯的改变的重要性并愿意承受;病人能积极配合术后随访等方面也是手术选择的考虑因素。


虽然对于低BMI糖尿病患者,有研究报道术后病人在月随访中糖尿病也能得到较好的完全缓解率,但目前学术主流研究不推荐手术治疗低BMI糖尿病患者,仅限于小范围探索研究。


 


2)手术方式


糖尿病手术是由减重手术启发下出现并发展的,减重手术种类繁多(见下图),


垂直胃捆绑术(Vertical Banded Gastroplasty, VBG,可调节胃束带术(Laparoscopic Adjustable Gastric Band, LAGB),胆胰分流术(Biliopancreatic Diversion, BPD),胆胰分流、十二指肠改道术(Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch, BPD/DS),胃空肠旁路术(Roux-en-Y Gastric Bypass, RYGB),长分支胃空肠旁路术(Long-limb Roux-en-Y Gastric Bypass, long-limb RYGB),绑带式胃空肠旁路术(Banded Roux-en-Y Gastric Bypass, Banded RYGB)和袖状胃切除术(Sleeve Gastrectomy, SG)。但经过循证医学的检验,很多手术已被外科医生弃用,目前主流手术主要分为腹腔镜下袖状胃切除术(Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG)和腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠旁路术(Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP)



1)腹腔镜下袖状胃切除术(Laproscopic Sleeve Gastrectomy, LSG):沿胃小弯的走行方向保留4~8cm 幽门以上胃窦,切除胃的大部,使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道,容积在100mL 左右。此手术适用于高危的和极重度肥胖病人。经过6~12 个月可望减重超重部分的30%~60%。此手术不改变胃肠道的生理状态,不产生营养物质的缺乏。胃的切除使用切割吻合器完成,需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。切除的胃无法复原。对于极重度肥胖,以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人,可以先行此手术,以采用相对安全的手段使病人的肥胖程度得到较快的控制,较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后减重的情况以及对减重效果的期盼决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后618个月进行。


手术步骤:



从胃大弯血管稀疏处开始游离胃大弯



向胃底、贲门左侧分离胃结肠韧带,保证止血彻底


 



胃底处胃结肠韧带分离


 



胃后壁、胃底处分离


 


 



向胃窦部分离胃结肠韧带,至幽门前血管上方6cm处,直线切割闭合器开始切除部分胃,小弯侧留置胃镜(直径约1.2cm)或其他管状物指引


 



切除大部分胃后留下管状胃



贲门左侧最后的切割,保证胃底的全部切除,但不能造成狭窄


 


Sleeve手术完成后


 


2)腹腔镜下Roux-en-Y胃空肠旁路术(Laproscopic Roux-en-Y Gastric Bypass, LRGBP):术后仅保留一容量约25ml胃小囊,胃小囊要与远侧的胃完全分开。旷置全部的十二指肠以及大约100cm的近端空肠,Roux臂的长度约100cm。围手术期死亡率约为0.5%,手术并发症(吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等)发生率约为5%。远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。临床观察已经证实:RYGBP手术死亡率为0%1.5% ,主要并发症为吻合口漏、肺栓塞、肠梗阻,发生率为0.6%6%。胃转流手术治疗2型糖尿病总的有效率95%,缓解率为83%。而且2型糖尿病病程在五年以内,手术的有效率为100%,病程10年以上者有效率70%左右。根据每个人胰岛素抵抗和胰岛细胞功能的不同,起效快的3周,起效慢的在一年左右。需要终生补充Vit B12,还要根据需要补充铁、复合Vit B、叶酸和钙。


手术步骤:



带气囊胃管气囊充气30ml(手术者对大小有不同认知,一般共识不能大于50ml


 



标志预留小胃囊




分离胃底



大弯侧分离胃后壁重建小胃囊第一次切割


 



重建成功的小胃囊


 



小胃囊开口备胃肠吻合


 



测量旷置小肠长度,预留胆胰支小肠长约100cm(具体长度手术者各有差异,但一般强调胆胰支小肠长度加胃肠支小肠长度必须至少大于200cm


 


 



胃肠吻合,闭合器闭合,一般小于2cm



缝合胃肠吻合口



胃肠吻合口重建完成



离断小肠


 



肠肠吻合


 



肠肠吻合后


 



闭合器关闭肠肠吻合后破口


 



 


缝合关闭肠肠吻合后破口



Peterson裂孔



关闭系膜裂孔(Peterson裂孔)



关闭小肠系膜裂孔


 


 


 


 


3)术后随访


1)术后指导:手术后需要终生随防。


i)在术后的第一年里,至少要进行3 次门诊随访,以及更多的电话或其它方式的随访。


ii)随访的主要内容包括病人的血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C 肽,以及病人的体重、营养状况、精神状况等。


iii)随访的目的主要是掌握病人T2DM的控制情况,是否仍然需要饮食或药物的辅助治疗,监测病人是否有糖尿病的相关并发症的出现,手术后是否有改善。


iv)监测是否有手术并发症的发生,有无营养物质、维生素或矿物质的缺乏,以便及时作出治疗上的调整。对于病人的一些不适,还需进行必要的药物治疗和心理辅导,如病人有长期烧心、反酸的症状,可适当给予抑制胃酸及保护胃黏膜的药物等。所有的随访内容应详细确切,并及时归档。


2)饮食指导:是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善病人术后各种不适的至关重要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持糖代谢的改善,同时又能补充必需的营养,避免病人的不适。措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必需的维生素和矿物质。


i)低糖、低脂饮食。


ii)避免过度进食。


iii)缓慢进食,每餐大约2030min


iv)细嚼慢咽,避免过于坚硬或大块的食物。


v)首先进食富含蛋白质的食物,避免高热量的食物。


vi)根据手术方式不同,有些需每日补充必需的维生素,根据指导补充矿物质。


vii)保证每日足量液体的摄入,避免碳酸饮料。


四、疗效评价


参考2010中国糖尿病手术高峰论坛暨共识大会及中国糖尿病外科治疗专家组意见,术后出现如下T2DM 治愈或缓解的表现,均可判定为治疗有效:


1)无论术前采用饮食控制、口服药物治疗或是胰岛素治疗的病人,术后不再需要上述任何的干预措施,亦可长期保持随机血糖<11.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L 、口服葡萄糖耐量试验2h 血糖<11.1mmol/L、糖化血红蛋白<6.5%者,可判定为临床完全缓解。


2)术前需使用胰岛素方能控制血糖,而术后仅需口服药物或饮食调整即可控制血糖至正常者,可判定为临床部分缓解。


3)术前需要口服降糖药物方能控制血糖,而术后仅需饮食调整即可控制血糖至正常者,可判定为临床部分缓解。


4)术前有明显的T2DM 并发症的出现,如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。术后这些糖尿病并发症消失或缓解者,判定为治疗有效。


5)术前除T2DM 外,有代谢紊乱综合征的其他表现出现,如肥胖、高血脂、高血压、呼吸睡眠暂停综合征等,术后这些代谢紊乱综合征消失或缓解,亦判定为治疗有效。


根据手术的适应症严格选择患者并成功实施手术仅为减重手术治疗糖尿病的第一步,严格的术后随访和规范化患者管理更为重要,这不但是维持和监测手术效果、保证患者长期血糖良好控制盒避免术后远期并发症的至关重要的一环,也是获得客观、系统的评价减重手术长期疗效和安全性数据的重要来源。为了确保减重手术治疗2型糖尿病这一新兴的糖尿病治疗方法的健康发展,我国各个医疗单位在开展针对糖尿病的减重手术工作应注意以下几点:1、严格按照相关指南和规范的建议掌握手术的适应症 2、外科医生要通过各种培训提高手术技巧,以确保手术环节的标准化和安全性 3、建立术前登记、评估和术后随访和管理的标准化诊疗流程,疗效评估由外科、内科、护理、心理科、营养科等共同组成的多学科专业团队来落实标准化诊疗流程。


五、糖尿病外科手术治疗展望


近年来,国内许多医疗单位陆续开展减重手术治疗糖尿病的临床和研究工作,并且由最初的单纯外科医师手术模式逐步转变为多学科合作综合治疗和管理模式。目前中国已经有许多相关临床及基础研究文章陆续在国内外权威期刊发表,同时也有多项高层次的临床及科研课题正式开题,中国糖尿病外科治疗已经逐步步入健康发展阶段。但是,个别医院在开展糖尿病外科治疗工作上存在盲目性和随意性,对于手术指征把握不严,诊疗流程不规范,影响了手术治疗的有效性和安全性,因此,中国糖尿病外科治疗领域迫切需要建立规范化和标准化发展体制。


糖尿病和肥胖症的外科和其他非药物性干预措施为治疗糖尿病和肥胖症提供了新的治疗方法。因该疗法的多专业特点和患者人群的特殊性,减重手术和其他形式的干预有望发展成为一个独立的学科,并同时带动相关学科的发展,与减重手术相关的基础和临床研究将极大的提高我们对糖尿病和其他相关疾病发病机制的认识并最终提高疾病的诊治水平。


糖尿病的手术治疗虽然已经被写入欧美以及我国的治疗指南,但在国内开展时间仍不长,尤其是腹腔镜下完成手术更是最近年才得到广泛重视,由此我们积累的经验也有限,在编写过程中参照了同行的经验体会与研讨会形成的共识。希望在不久的将来,通过我们共同的努力找到适合我国糖尿病病人的个体化的手术方案。

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