浅谈特殊人群的胰岛素使用

浅谈特殊人群的胰岛素使用济南医院糖尿病诊疗中心王建华

山东省济南医院糖尿病诊疗中心(250013)主任 王建华

与口服降糖药相比,胰岛素具有更加广泛的适应证,几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用,但并不代表治疗方案千篇一律。对于某些特殊的群体,如儿童、老人、孕妇、肝肾功能不全者、手术患者等等,由于其自身特点以及病情的特殊性,在制定胰岛素治疗方案时需要个体化区别对待。下面,就来具体谈谈关于特殊人群胰岛素的使用问题,希望对大家有所帮助。

问题1、肾功能不全患者如何使用胰岛素?

答:糖尿病肾病是糖尿病人最常见的慢性并发症之一,而糖尿病人的肾功能一旦受损,口服降糖药的使用便受到很大限制,尤其是严重肾功能不全的病人,只能选择胰岛素来控制血糖。我们知道,肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一,随着肾功能的下降,肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低,患者对外源性胰岛素的需求量相应减少,因此,肾病患者在使用胰岛素的过程中,应当加强血糖监测,及时调整胰岛素的用量,以防诱发严重低血糖而危及患者生命。

问题2、慢性肝病患者如何使用胰岛素?

答:肝脏是除胰腺之外,人体另外一个非常重要的糖调节器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常,其中部分患者最终会进展为糖尿病,临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。

与一般的原发性糖尿病不同,肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗,这样不仅可以有效降低血糖,还有助于肝细胞修复及肝功能恢复;禁止使用口服降糖药物,否则会加重肝功能损害,甚至会导致肝功能衰竭,进而危及生命。“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高为主,空腹血糖大多正常或只是轻度升高,因此,一般选择短效胰岛素制剂,分别于三餐前皮下注射。此外,由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显,因而胰岛素用量会稍大。需要提醒的是,由于肝病患者的肝糖原储备不足,空腹状态(尤其是夜间)低血糖的风险较高,因此,一般情况下,尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素,如确有必要,剂量也不宜过大,同时要注意加强血糖监测。

当然,对于肝源性糖尿病来说,治疗肝病、改善肝功才是最为重要的。随着肝病病情的好转,血糖可随之下降甚至恢复正常。

问题3、孕妇血糖高该如何使用胰岛素?

孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病,称为“糖尿病合并妊娠”;倘若是怀孕之后才发现血糖高,则称为“妊娠糖尿病”。在治疗上,无论是“糖尿病合并妊娠”,还是“妊娠糖尿病”,均不宜采取口服降糖药治疗,以免对胎儿的器官发育产生不良影响。除了饮食治疗以外,胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段,建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期,血糖升高及波动不是太显著,可选择预混胰岛素,一天两次早、晚餐前注;到了妊娠中后期,血糖较高时,可采取短、中效胰岛素联合强化治疗,即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。

一般说来,随着分娩的结束,大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常,可以停用胰岛素;而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗,可根据具体情况,继续用胰岛素或者改用口服降糖药治疗。

问题4、服用激素的糖尿病人该如何使用胰岛素?

答:糖皮质激素所致的血糖变化与所用激素的药代学特性(包括起效时间、药效高峰时段、作用维持时间、药物半衰期等等)以及药物用法有关。由于大多数使用激素的病人都是将全天的激素用量于上午8点一次性顿服,激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖,因此,“类固醇性糖尿病”患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高,而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微增高。在这种情况下,可于午餐前及晚餐前注射短效(或速效)胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。

倘若患者原来就有糖尿病,服用激素后将会导致病情进一步加重,无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高,此时往往需要重新调整病人的治疗方案,特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制(例如:增加午餐及晚餐前短效胰岛素用量),以对抗激素的升糖作用。

长期、大剂量应用糖皮质激素可使正常人血糖升高或发展为糖尿病。因此,糖尿病患者对糖皮质激素的使用一定要慎重,能不用尽量不用,该减量时及时减量。

问题5、围手术期糖尿病患者如何使用胰岛素?

答:良好的血糖控制有助于降低手术的风险,促进伤口愈合。原则上,拟行手术(这里主要指大中手术)的糖尿病人,如果此前是用口服降糖药治疗,那么,应该在术前3天停用口服降糖药,改用胰岛素治疗,具体方案可采取“预混胰岛素”每日两次早、晚餐前皮下注射,也可采取“三短一长”或胰岛素泵胰岛素强化治疗,力争在术前把病人的血糖降至正常。

在实施手术期间,需将胰岛素由皮下注射改为静脉滴注,根据动态血糖监测结果,随时调整胰岛素滴注速率,将病人术中血糖控制在5.0~11mmol/L。

术后由于病人尚不能马上恢复正常饮食,因此需要静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液,以满足机体必要的能量需求。为了保持血糖平稳,需要根据血糖监测结果适时调整葡萄糖和胰岛素的比值(葡萄糖∶胰岛素≈2~5克∶1U)。在病人恢复正常饮食以后,可改用皮下胰岛素治疗,伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。

问题6、糖尿病酮症酸中毒患者如何使用胰岛素?

答:酮症酸中毒是糖尿病人最常见的急性并发症之一,对糖尿病酮症酸中毒的救治,目前多采用小剂量胰岛素静脉滴注法,该方法简便、有效、安全,可大大减少低血糖、低血钾及脑水肿的发生率。其具体步骤如下:(1)第一阶段。患者血糖较高(≥16.7mmol/L),可将普通胰岛素加入到生理盐水中静脉点滴,剂量按每小时4~8U持续静滴。2小时后复查血糖,如血糖下降小于滴注前水平30%,则将胰岛素量加倍,如下降大于30%,则按原量继续滴注直到血糖下降到13.9mmol/L左右时改为第二阶段治疗。(2)第二阶段。当血糖降至13.9mmol/L左右时,可将原来生理盐水改为5%葡萄糖溶液5%葡萄糖盐水,内加普通胰岛素,葡萄糖与胰岛素之比为2~4∶1(即每2~4g葡萄糖给一个单位胰岛素),直到血糖降至11.1mmol/l左右,酮体转阴时,可过渡到平时治疗。但在停静脉滴注胰岛素前1小时,应皮下注射一次短效胰岛素(一般8U)以防血糖反跳。

问题7、老年糖尿病患者如何使用胰岛素?

答:老年糖尿病患者绝大多数为2型糖尿病,其自身尚保留有一定的胰岛素分泌功能,再加上老年人往往有肾功能减退,胰岛素经肾脏降解和排泄减少,因此,老年糖尿病人的胰岛素用量不宜过大,否则,很容易发生低血糖,而发生在老年人身上低血糖是非常危险的,可以诱发急性心脑血管事件,导致昏迷乃至死亡。

鉴于老年人对低血糖的感知性低、耐受性差,故对老年糖尿病人的血糖控制标准宜适当放宽,以空腹血糖<7.8mmol/L,餐后2小时血糖<11.1mmol/L为宜。

问题8、儿童糖尿病患者如何使用胰岛素?

答:目前我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主,主要依靠胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为“急性代谢紊乱期”、“缓解期”(又称“蜜月期”)、“强化期”及“永久糖尿病期”四个阶段,胰岛素的用量需要根据不同病程阶段及时进行调整。在患病之初的“急性代谢紊乱期”,患儿胰岛素用量偏大,需尽快把血糖控制到满意的水平;之后不久,进入3~12个月不等的“缓解期(蜜月期)”,此时患儿胰岛素用量明显减少,为避免发生低血糖,胰岛素用量可能仅为2~4单位/天,甚至更少,但一般不主张完全停药;到了“强化期”以后,需要根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量以控制血糖;糖尿病患儿最终都要进入“永久糖尿病期”,完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。处于青春期的糖尿病儿童,由于性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多,需要增加胰岛素用量,此阶段患儿血糖波动性很大,病情很不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少,病情逐渐趋于稳定。

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