内科诊断及治疗误区与矛盾

 从参加工作开始到现在有20年了,已经记录了10多本日记,和一本经验教训本,自己总结了自己或他人在临床上的错误的诊断和治疗,一些是临床上内科治疗上的矛盾和相左的地方,一些一直被认为是正确的实际上是错误的地方,把这些总结出来。

以前看过一本是上海一个医生写的也是有关内科在治疗上的一些矛盾的书,随着时间的推移,人们对诊断和治疗上的认识的改变,一些新的诊断和治疗方法逐渐被更新,一些观点有了变化,如“ß阻滞剂治疗慢性心力衰竭”,还有的是当时可能还没有认识到的一些疾病,如“对比剂肾病”、“利多卡因治疗室速”,所以在这本书的基础上结合自己在临床上经历的一些病例以及总结的经验教训;再有就是因为一些是传统上的错误,所造成的一些误诊或误治,如“红霉素仅能用糖来溶解”、“安定或菊酯类中毒硫酸镁导泻”、“胆绞痛吗啡止痛”等,一些疾病不常见,如嗜铬细胞瘤危象、甲状旁腺危象、甲亢危象、高血压危象、急性左心衰、快速心律失常、各种中毒大多都是在急诊见到的,而且只有自己在场,自己思考,自己诊断治疗,这些疾病在短时间内处理得当,病人很快转危为安,而在病房时很难遇到这样的急诊病人。在急诊有时候病人没有任何的病史可以参考,或病史不全,同时检查项目也有限,如何在短时间内作出正确的诊断,这需要内科医生不断的学习新知识、不断地复习、不断地总结经验教训,同时对辅助检查资料如心电图、X线、CT、B超、临床生化值、血气分析等都要求会看,及时发现检验报告的缺陷和不足、甚至错误。另外,病人可能有多种疾病,哪一种是致命的?如何和其他科室合作也是考验内科医生的一个方面。大连大学附属新华医院急诊科王鼎铁

只有在急诊才能真正考验内科医生的智慧,急诊才是内科医生真正的用武之地。在急诊这几年,学习了很多东西,利用业余时间认真总结了一些病例资料,在和同行探讨并翻阅了一些书后,总结后整理出来,由于本人专业为心内科,在急诊也工作了近10年,而对肿瘤、血液、肾脏、内分泌等还有不懂的地方,可能有一些不对的地方,还请专家们批评。

1, 高血压并糖尿病患者是否应用利尿剂

矛盾:

利尿剂是最有效、最常见、最廉价的降压药,对脏器损害小,长作为临床一线降压药物,但有时,对于一些高血压患者可诱发糖尿病的发生或加重糖尿病的病情,特别是双氢噻嗪直接抑制胰岛ß细胞功能,长期应用可引起血糖升高。

解决方法:

对于以下患者,应该尽可能不用利尿剂:

1)已经诊断糖尿病,

2)糖耐量异常,

3)有家族性糖尿病者或有明显的糖尿病倾向的患者,

4)肥胖者

    如果因为降压效果不好,临床上必须应用利尿剂,则要应用胰岛素控制血糖,不能再应用口服降糖药物。

   老年高血压合并糖尿病患者,应用利尿剂应该小剂量开始,防止出现降压过快或血容量过低。

2, 高血压并糖尿病患者是否应用ß阻滞剂的矛盾

矛盾:

ß阻滞剂是常用的降压、治疗心绞痛、冠心病一级二级预防治疗药物,特别是心率快的患者和急性心肌梗死,慢性心力衰竭患者可以预防猝死,但是ß阻滞剂可引起血糖降低,对于合并糖尿病患者,即使没有应用降糖药物,也容易出现低血糖反应。

解决方法:

在有适应证的前提下,这类患者在应用ß阻滞剂时,应小剂量开始,并检测血糖, 逐渐增加达到治疗量, 老年人高血压并糖尿病患者则要慎用, 或不用ß阻滞剂降血压。

3, 高血压、心力衰竭、冠心病心绞痛、心肌梗死患者并青光眼应用硝酸酯类药物的矛盾

矛盾:

高血压、冠心病心绞痛、心肌梗死常用硝酸酯类药物,但是硝酸酯类药物扩张静脉,会引起青光眼患者眼压增高,有引起失明的危险。

解决方法:

1)病史要准确,或眼科测眼压,确诊

2)有青光眼患者,单一高血压患者不用硝酸酯类药物,

3)冠心病稳定性心绞痛不用硝酸酯类药物,

4)冠心病不稳定性心绞痛或急性冠脉综合征应用硝酸酯类药物要应用输液泵缓慢输液,10mg硝酸甘油+50ml生理盐水,6ml/h开始,同时眼科会诊测眼压,并应用眼科药物,症状改善后改用ß阻滞剂或钙阻滞剂。尽早急诊PCI。

5)高血压陈旧性心肌梗死患者合并青光眼不用硝酸酯类药物,用ß阻滞剂降压。

4, 高血压、心力衰竭、冠心病心绞痛、心肌梗死患者并前列腺增生应用硝酸酯类药物的矛盾

矛盾:

高血压、冠心病心绞痛、心肌梗死常用硝酸酯类药物,但是硝酸酯类药物扩张静脉,会引起前列腺增生患者尿潴留,

解决方法:

1)病史要准确,或眼科测眼压,确诊

2)有前列腺增生重度患者,单一高血压患者不用硝酸酯类药物,

3)高血压合并急性心力衰竭患者要先导尿,再应用输液泵缓慢输液,10mg硝酸甘油+50nl生理盐水,6nl/h开始。

4)冠心病稳定性心绞痛不用硝酸酯类药物,

5)冠心病不稳定性心绞痛或急性冠脉综合征用硝酸酯类药物,要应用输液泵缓慢输液,10mg硝酸甘油+50nl生理盐水,6nl/h开始,同时泌尿外科会诊,应先导尿,防止尿潴留,尽快急诊PCI。症状改善后改用ß阻滞剂或钙阻滞剂。

6)高血压陈旧性心肌梗死患者合并前列腺增生不用硝酸酯类药物,用ß阻滞剂降压或钙阻滞剂。

5, 冠状动脉痉挛与ß阻滞剂的矛盾

矛盾:

冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛是由于α受体过度兴奋,此时应用ß阻滞剂反而增强了α受体兴奋性,会释放更多的儿茶酚胺,加重心绞痛。

解决方法:

1)诊断要正确

2)禁用ß阻滞剂,改用钙阻滞剂

3)有时候不能立刻诊断或怀疑诊断有误的时候,对于年轻人心绞痛应该小心应用ß阻滞剂,先应用硝酸酯类药物,如果有室性心律失常,可以应用胺碘酮、利多卡因和心律平,待确诊。

6, 泵衰竭治疗中血管扩张剂与正性肌力药物的矛盾

矛盾:

泵衰竭是急性心肌梗死出现急性左心衰竭并源性休克,在治疗上有很大的困难。有时候需要血管扩张药物,有时候需要正性肌力药物,但是又不能增加心肌耗氧,也不能使心肌收缩,否则会出现心脏破裂的危险。

解决方法:以血压为参考标准,

1)收缩压在100mmHg 时,应用血管扩张剂如硝酸甘油,减轻心脏前负荷;

2)收缩压在90mmHg以下,应用正性肌力药物如多巴胺(2-5ug/kg/min)、多巴酚丁胺(2-3ug/kg/min,最大20ug/kg/min)),以增加心脏排血量,维持组织器官的有效灌注,又不增加心脏耗氧;

3)收缩压在90-100mmHg之间,可以同时应用血管扩张剂和正性肌力药物,多巴胺(<2ug/kg/min)、多巴酚丁胺(<2ug/kg/min)

    也可以应用磷酸二酯酶抑制剂,米力农,增加心输出量,降低肺毛细血管锲压,降低体循环阻力,先给25ug/kg/,iv,10-20min,后以0.375-0.75ug/kg/min持续静点。

注意的是,应用药物的剂量和浓度、输液速度要精确计算,并用输液泵来输液,

   另外可以应用新的正性肌力药物,左西孟坦,是一种可以增加收缩蛋白对钙的敏感性,正性肌力药物,开放平滑肌钾离子通道,使外周血管扩张,它的半衰期80小时,主要用于收缩功能不全但没有严重低血压的低输出量的心力衰竭,应用于2),先给负荷量12-24ug/kg/,iv,>10min, 后以0.05-0.1ug/kg/min,持续静点.。

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