糖尿病血糖控制不满意怎么办?

 这个问题几乎涵盖了糖尿病治疗的所有环节。广西医科大学第一附属医院内分泌科蒙碧辉

 首先了解正常人的血糖值,正常人空腹8~10小时后血糖为3.9~6.1mmol/L,餐后2小时血糖小于7.8mmol/L。医院常用75克葡萄糖行糖耐量试验,这是诊断糖尿病的金标准。具体做法是:葡萄糖75克(由医院提供,事先已精确称量好并密封保存备用)+水300ml,空腹状态于5分钟内喝完,2小时后抽静脉血检测血糖,正常人小于7.8mmol/L。

   其次,我们需要知道,糖尿病患者血糖控制目标是多少。目前,大多数权威的糖尿病防治指南对血糖控制目标界定如下:空腹4.4~7.0mmol/L,非空腹<10.0mmol/L。非空腹我们不妨理解为餐后2小时、中餐前、晚餐前、睡前,或其他任何时候(空腹除外)。临床具体实施时以餐后2小时可操作性较大,如果以其他时点为认定标准,则接近10.0mmol/L的血糖水平对大多数患者来讲还是过高了。

 那么,是否所有患者的血糖控制目标都搞一刀切?回答是否定的。对新发或新诊断的糖尿病患者、病程较短者、年龄较轻者,应尽早使血糖达标,并长期维持。在不发生低血糖的前提下,接近正常的血糖水平对健康有利是肯定无疑的。相反,对病程长(如大于15年)、严重并发症(如冠心病、脑中风、糖尿病肾病中晚期、严重糖尿病眼底病变)、伴发其他严重疾病(如恶性肿瘤、肝硬化晚期)、高龄,还有反复发生低血糖的患者,等等,血糖控制目标要适当放宽。

有了上述的原则指导,临床医生就可对来诊者进行量体裁衣、处方用药了,经一段时间治疗以后,如果血糖没有达到既定目标,可从下面几方面寻找原因。

一为饮食是否规律。每餐开饭的时间点是否大致一样(差别不要超过15分钟),每餐饮食结构和食量是否经常改变,烹饪方法是否更改,比如用同量的大米或其他主粮,煮成饭和煮成粥,摄食后对血糖的影响是不一样的,后者因吸收快血糖便很快升高,但到了餐前往往出现低血糖。建议吃稀饭者不妨预留一点食物作为后期加餐用,以避免血糖“前高后低”的情况发生(可在餐后2小时左右加餐)。是否经常不规律加餐(零食)。另外,糖尿病患者最忌暴饮暴食。因此,建议患者每天饮食要保持相对恒定,任何更改都可能出现血糖波动,有时一次较严重的血糖波动会影响数天之久,需要重新摸索出新规律来。总之,糖尿病患者管理饮食至关重要,实施过程中确实面临诸多的挑战,每一餐都在考验自己的情商和毅力。

 二为活动量的改变。活动较多时血糖会控制好一些,反之则差些。虽然运动是糖尿病的基础治疗,但每个患者需自己摸索和探讨其规律来,使饮食、运动、药物三者能相互配合好。   

 三为药物因素。药量不足、剂型、品种改变,包括从口服降糖药改为胰岛素,或从胰岛素改为口服降糖药,或两者联合,等等,都会对血糖产生影响,需要观察调整。这里需要指出的另一种极端情况是,有些患者经治疗一段时间后血糖控制良好,自己认为已痊愈,把原来的药物全停了,停药后也没有监测血糖。直到某一天突然感到身体不适,一测血糖又飙升了,前期辛辛苦苦打下的江山一下又回到从前,何苦让自己的身体这样被折腾呢?一般血糖失控者有效治疗的时间窗大概是3周~3个月,一旦把“帝国王朝”建立了起来,今后过的基本是太平日子了,只要持之以恒,维持有限的治疗,每年定期全身检查2~3次,多能保你平安,又何乐而不为呢?

  四为体内潜在疾病的影响。如果降糖药物剂量、饮食和活动量都没有大的变动,而血糖突然升高,要特别注意体内可能存在潜在的感染或其他影响血糖的疾病。如合并甲亢,此前尚未被诊断,甲亢会额外的使血糖升高。感冒、肺炎、尿路感染,有时自己也不怎么在意而被忽略了,到了医院检查才被发现。感染将使血糖迅速升高,这是由于体内升高血糖的激素分泌增多,而原先的降糖药物又没能及时加量。此时,除了适当调高降糖药物外,还要治疗引起血糖波动的新发疾病,合并感染者必须积极控制感染

 五为体重因素的影响。糖尿病治疗过程中最忌体重的显著增加(如增重达到3kg以上),尤其是腰围超出了理想的范围(如女性腰围超过了85cm,男性腰围超过了90cm),这时体内胰岛素抵抗会随之加剧,原先所用的降糖药会逐渐失效。解决的办法除了及时调整降糖方案以外,最根本的问题还是控制体重。因此,糖尿病患者在漫长的治疗过程中应不断自我评估,不断自我完善。对治疗前就存在体重超重或肥胖者应通过饮食和运动干预,配合适当的药物治疗,既要把升高的血糖控制住,又要将体重降到理想范围或接近理想范围。现实世界里,为数不少的患者却不是这样,治疗后体重不是下降而是攀升,腰越来越宽,身体越来越沉重,步子越来越小,上气不接下气。治疗初期所获得的血糖良好控制,才刚刚缓过一口气,一下又转向持续失控、恶性循环的快车道。其成因不外乎三个方面:一为饮食没有调整,固执“以吃为天、以吃为乐、吃少吃亏”的观念,治疗中更因血糖从高往下降或因下降过快,虽然血糖还处在正常范围内,但身体长期处于高血糖环境下一时还调整不过来,对新的生存环境不适应,水土不服的现象随之发生,出现“类低血糖反应”,饥饿感明显,食量非但不减反而增加,体重随之快马加鞭,一天一个样。解决的办法当然是要改变观念,身心投入,遵循糖尿病饮食原则,讲究“吃法细节”,对“类低血糖反应”的患者则采取循序渐进,适当延长血糖达标的时限,让身体能最后适应新环境,迈向新生活。二为长期不运动或运动不足。除了一些特定情况需要限制运动以外,糖尿病患者每日进行适当的体力支出不仅对血糖的控制本身有好处,对整体健康而言也是好处良多。每天多挤一点时间来活动筋骨,上下楼多走楼梯,少等电梯,累计运动至少达到30~40分钟(理想的运动量是每天50分钟以上,肥胖者要求达到60分钟)。此外,办公室职员连续静坐不要超过1.5小时,应该定时活动一下四肢;三为治疗措施不当。这里主要指降糖药物的使用。某些引起体重增加的降糖药物的不当使用,助长体重的不适当增加,包括用药剂量、使用时机、各种降糖药物的搭配、调换,等等,都要遵循合理性、科学性、个体化的原则。降糖药物的使用是有时限性的,需要随病情变化适时调整,否则有可能无形中从治病演变为致病。其实,这种情况在临床上非常的多见,很多患者甚至医生,就没把它当回事,从来就没有意识到体重增加所带来的危害,这种“视而不见”的怪现象折射出大家对糖尿病防控知识还缺乏应有的知晓,更说不上如何去贯彻落实了。大家需要明白的是,当必须使用药物治疗时,应当及时接受合理的用药,但在充分汲取药物所带来的“红利”的同时应尽可能避免或降低其不利的风险。与此不同的是,治疗前存在体重不足或消瘦者,治疗过程中理所当然要把体重恢复到理想范围,当体重已恢复到目标时,就需要对原先制定的饮食方案、降糖药物剂量和种类进行必要的调整,否则也有可能使体重呈持续上升的态势,如食量要有所调低,容易引起体重增加的降糖药如胰岛素促泌剂、胰岛素治疗本身都需要进行重新权衡其利弊,该停的要停、该减量的要减量、该改换为其他药物的要适时调换。有糖友血糖长期居高不下,调血糖来了,一看就是高大上,大腹便便,粮仓都建在腰间。我问是否服用二甲双胍,有的说从没听说有此物,另有说曾服过几片就停了,原因是“听说胰岛素无毒副作用,对身体无害”,所以一直就用它。我一时语塞。自己多少算是糖尿病战线上的一个老兵,多年来一直都在劳作,突然间觉得心口被一团东西堵住,实在无言以对。根深蒂固在骨子里的东西,你能三言两语轻易改变?健康是大家的事,没有局外人,有些问题确实需要静下心来仔细琢磨、认真反思。屈原老先生的名句又回荡在耳边:路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。

 最后,糖尿病患者随着病程延长,体内自身分泌胰岛素的能力会逐步下降,因此血糖也就随之有所升高,原先口服的一些降糖药物也逐渐耐药或失效,需要更改其他的降糖药才能把血糖控制住。如何判断自身胰岛素分泌的储备功能呢?这是一个专业问题,需要专科医生来把握,建议糖友每年作一次评估,在门诊抽血即可,简单一点就抽空腹+餐后2小时两个点,检查血清C肽水平,标化一点则空腹+餐后3个点或4个点的血送检。如果体内还存在一定程度的胰岛储备功能,说明你自身在某种程度上还可自我调节血糖,加用降糖药是在帮助、协同并增强体内胰岛素的降糖效应。反之,如果胰岛素分泌功能已完全丧失,只能靠补充外源性胰岛素降糖了。这种情况见于一旦确立诊断的1型糖尿病,而2型糖尿病多在病程10年以上才逐渐出现。

影响血糖的情况还有不少,如心理应激,包括失眠、焦虑、赌气、压抑、家庭或生活变故、学习和工作压力,这时要充分依靠自己的智慧,只要及时调整心态,最终定能“运筹帷幄,决胜千里”。

对一个已与疾病斗争多年、久经沙场的患者来说,平时注意积累自己的心得,碰到上述问题有时不用找医生也能应对自如。

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