糖尿病患者发生低血糖后怎么办?

. 低血糖分类广西医科大学第一附属医院内分泌科蒙碧辉

根据低血糖发生时患者是否出现临床症状可分为症状性低血糖和无症状性低血糖。根据低血糖症状的严重程度分为轻度低血糖和重度低血糖。根据低血糖发作的特点和原因分为空腹低血糖和反应性低血糖。这里仅对症状性和无症状性低血糖加以叙述。

1.症状性低血糖

 症状性低血糖是指低血糖发生时患者相继出现一系列的可察觉的临床表现(见下述)。临床可分为两种情形,一为真正的低血糖,即血糖值符合目前认定的低血糖生化标准(见下述),另一种情况为非低血糖型,也就是说其血糖还在正常范围内(血糖可能已接近正常范围的低限值),但与其自身“先前”的血糖值相比要低很多,并出现了类似低血糖的各种症状,症状可轻可重,但不会导致患者昏迷。见于长期高血糖的患者,因躯体已相对适应了高血糖环境,在用降糖药物治疗的过程中因血糖下降过快,当血糖降到某个阈值时(尽管还在正常范围内),原先建立的稳态被打破,一下难以适应新的内环境变化,从而出现了类似低血糖的症状,是一种另类的“低血糖”,严格来讲,是不属于目前医学上定义的“低血糖症”, 在此不妨把这种情况称为“类低血糖反应”。这种情况处理比较简单,原则是循序渐进,逐渐使血糖达标。在最初1~2周,或更长的一段时间内,先适当放宽血糖目标,然后再逐渐加大降糖药物剂量,直至达标。切忌操之过急,否则欲速则不达。

2.无症状性低血糖

 无症状性低血糖则指给患者检测血糖时都很低,达到了目前认定的低血糖的生化标准,但却没有任何可察觉的症状,或症状很轻微而不至于引起患者的警觉。这种情况常见于久病体弱、反应迟钝、长病程的糖尿病患者,合并多种糖尿病并发症,尤其是植物神经病变者。无症状性低血糖对患者的危害远远大于有症状者,因为患者没察觉,不能及时得到处理,很容易诱发威胁生命的心脑血管事件,如心绞痛甚至心肌梗塞、脑中风,在睡眠中更因没有察觉而昏迷不醒,要引起高度关注。

.低血糖的定义

目前医学上对“低血糖”的定义如下:糖尿病患者任何时候的血糖值等于或低于3.9mmol/L即诊断为低血糖症,而非糖尿病者血糖低于2.8mmol/L时才诊断为低血糖症。

        三. 低血糖有哪些表现?

       1.交感神经过度兴奋的表现

        低血糖发作时由于交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素等,临床表现为面部及四肢甚至全身出冷汗、饥饿感、心慌、四肢或全身颤抖、面色苍白、皮肤发凉。

       2.脑功能障碍的表现

大脑缺乏足量葡萄糖供应时初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、躁动、易怒、行为怪异(如随地便溺、吐痰、出走、不认家人、胡言乱语、胡乱搬弄物件)等精神症状,严重者出现抽搐、昏迷甚至死亡。

3.如何发现低血糖?

糖尿病患者在日常生活中,但凡出现上述任何一种表现都应立即检测血糖,家居定期监测血糖是发现低血糖的良策。

.糖尿病患者和非糖尿病者发生低血糖有何不同点?

     1.正常人发生低血糖时躯体如何“自救”?

在人的一生中,或多或少都会有“低血糖”的体验,如延迟就餐,由于能及时主动的进食而得到纠正,没有遗留任何躯体的或智能方面残疾的“痕迹”。如在地质灾害中被困多时没有食物摄取,血糖会逐渐下降,当降到某个临界点时,体内即迅速作出反应进行“自救”。大家知道,我们进餐后血糖便会升高,升高的血糖刺激胰腺的B细胞合成并分泌胰岛素到血循环中,胰岛素好比钥匙,身体好比一个自动化大工厂,由许许多多车间所组成,胰岛素就是负责把各个车间的房门打开,葡萄糖便从打开的房门进入各个车间。其中,一部分葡萄糖即时被加工产能,提供生命活动所需要的能量,一部分则在肝脏和肌肉组织中合成糖原,作为能源储存起来备战备荒之用,还有一部分进入脂肪组织合成脂肪。这样,升高的血糖也随之被降了下来,这时胰岛素水平又恢复到基础状态,血糖即趋于稳定。当低血糖发生时,胰岛素分泌则迅速减少,甚至“停止工作”,这时肌肉、肝脏和脂肪组织这些平时从血循环中摄取葡萄糖的“大户人家” ,由于胰岛素的作用减弱,输送葡萄糖的“通道”处于关闭状态,暂时被迫“断粮”,以保证有限的葡萄糖提供给大脑,因为大脑对低血糖非常敏感,人可在低血糖发生数分钟内即陷入昏迷。但是,与上述组织不同,大脑摄取葡萄糖的“通道”却始终处于开放状态,受胰岛素水平的影响很小。与此同时,升高血糖的激素也迅速分泌,使肝脏储存的糖原迅速分解成葡萄糖输送入血循环补充血糖,这样,大脑就不至于在短期内失去活力。尽管如此,这也只是权宜之计。肝脏储存的糖原仅仅100~150克,而大脑每小时消耗的葡萄糖约4~6克,10多个小时就被耗竭。大家都常有所闻,有人在地震中被困数天没吃没喝而“安然无恙”的,他们是如何“熬”过来的?

       人体还另有一条可供发力的渠道获得能源支持,那就是打开体内的“粮仓”,即分解脂肪和肌肉组织。来自脂肪组织中的脂肪酸可直接被“燃烧”氧化供能,脂肪酸代谢过程中产生的中间产物–“酮体”,后者可部分替代葡萄糖被大脑随手拈来“充饥”。肌肉组织中的蛋白质经分解变为氨基酸进入血循环,其中的“成糖”氨基酸经肝脏和肾脏转换(医学术语称之为糖异生作用)为葡萄糖释放入血,使低血糖得到进一步缓解,生命得以有限维持。这也是长期饥饿骨瘦如柴的原因。

2.糖尿病患者发生低血糖的原因与非糖尿病者大不相同,其特点是:

     (1)糖尿病患者低血糖通常是在应用降糖药物的过程中发生的。正常人发生低血糖时体内自身分泌的胰岛素立即“停滞”,而糖尿病患者如果是在服用胰岛素促分泌剂,或当下正在用胰岛素治疗,这时血循环中的胰岛素水平并不会因低血糖而相应降低,简言之,血循环中仍有胰岛素在工作,行使其降糖效应,这样一来,输送葡萄糖给上述三个“大户人家”的通道依然呈开放状态,它们正争先恐后地抢夺血循环中有限的葡萄糖,一点也不在乎大脑正处于危急关头。

(2)对抗胰岛素作用的反向激素,即升血糖的有关激素分泌也常常受损,使肝糖原分解和糖异生作用均不足,躯体内源性自我补充血糖的能力被削弱。

(3)由于高龄、病程长、并发症多,如糖尿病神经病变,低血糖的神经反射弧失灵,反应迟钝,低血糖症状常不典型甚至缺如,当低血糖发生时,尤其是夜间低血糖常未察觉而被忽略。

(4)多种疾病混杂一身,低血糖症状常被其他疾病所掩盖。合并心脏病和高血压者常合并服用美托洛尔缓释片或比索洛尔片,这类药物均有抑制心率的作用,使心率减慢,一个很重要的低血糖预警症状–心慌,常常不出现。

一言以蔽之,糖尿病患者发生低血糖时自我保护机制被部分或全部剥夺,常因不能及时救治而危及生命。

      .发生低血糖怎么办?

   1.预防为主,防患于未然

     (1)糖尿病患者出门记得三件事:一为携带适量速食品,如单独包装的小糖块或饼干,最好备用一小瓶饮用水,有个旅伴就更完美了;简易血糖检测工具;在衣服的外口袋里放一张能识别你身份的厚纸片,标上名字、地址、疾病名称、家属电话,以备需要时好心人能帮上你。

(2)留心低血糖症状。低血糖常发生于降糖药物作用的高峰时间、活动后、餐前、睡前和夜间,应特别留心这些时间点是否有低血糖症状光临,尽管低血糖症状各种各样,每个患者都不甚相同,但同一患者每次发生低血糖的症状可能大致相同,曾经有过低血糖经历者将记忆犹新,可安排在这些关键点检测血糖,必要时需提早适当加餐并减少活动量,等待症状严重了就措手不及。

(3)要按时进食。由于客观原因不能按时用餐时,如正在交通载体上、旅行途中,必须及时起用你随身携带的速食品。因上一次、或前一天使用的降糖药尚未从体内完全清除,还在发挥一定的降糖效应,拖延吃饭时间极有可能招致低血糖发生,应尽量避免。

(4)做你自己最好的保健医生。所有糖尿病患者都应该自备一款家居自测的血糖仪,定期监测血糖,累积生活经验,当自己的保健医生。白天血糖检测较容易一些,而用长效或中效胰岛素、口服长效降糖药治疗者尤其注意监测夜间血糖(一般测定1~3个点的血糖,如睡前10时、0时、凌晨3时),以排查夜间没有察觉的低血糖。自己做一点简单的功课,如饮食起居、治疗经历、低血糖体验,建议你用一本巴掌大小(太大不好携带保管)的小本稍做一点功课。记录内容:发生低血糖或高血糖具体时间,要具体到上午几点、下午几点或晚间几点,或其他任何时间,前一餐吃了什么,是否比昨天吃少或吃多了,活动了多长时间,等等,食量、食物种类、运动时间长短和强度均与血糖有关,当然还有降糖药物的使用情况,这样你便可从中作自我调整。当你闲暇坐下来时可翻开来分析一下,也许你会很惊讶地发现,自己也能从中探出低血糖或高血糖的个中原由,你终于可当自己的医生了!久病成良医,有心人终将有意想不到的回报。

      2.低血糖如何急救?

 (1)迅速进食

有任何上述一项或多项低血糖症状出现时立即停下手中所有活儿,身边有简易血糖检测工具时可测一次血糖,取出随身携带的速食品或其他能获得的任何可补充能量的食品(以糖类为佳)迅速加餐,15分钟后再检测,如血糖仍低于3.9mmol/L,再吃同量的食品,并继续监测。市面上销售的速食饼干,有不少厂家是做成单独包装,每包两块装。笔者曾买来数个厂家的产品来对比,两块装者总热量为50千卡左右(约210千焦),患者在选购时注意查看上面的标签。低血糖发生时吃两块是合适的。如果你平时测血糖发现血糖值低于5.0mmol/L,尤其是老年患者,为防低血糖发生,不妨吃这样一块饼干,如果血糖低于4.5mmol/L,可吃两块饼干,然后过15分钟左右再测血糖,只要血糖在8~10mmol/L以下即不算高,高于此值即表明进食多了点,下次可少吃些,以后碰到类似的血糖情况即可效仿上述处理,没必要非要等到低血糖发生时才匆匆忙忙去找食物,一切都来不及了。患者正在医院住院时情况会好办很多,救治手段随手可得,必要时可立即静脉注射高渗葡萄糖液。

2)记住生命优先原则

如果症状严重暂时来不及测血糖则先进食后再测。没有条件测血糖时即按生命优先原则,先按低血糖处理。可能有人担忧万一不是低血糖而是高血糖引起的症状,进食了怎么办?切记:低血糖对生命的威胁以分钟计,会立即致命,是刻不容缓的,而高血糖对生命的威胁则以天计(如高血糖高渗状态)或以年计(长期高血糖状态引起的慢性并发症),孰轻孰重一目了然。退一步说,就算是高血糖,由于判断失当而“错误”加了点餐,虽然血糖会进一步有所增高,但不会即刻致命,还有机会去医院救治,低血糖则不然。因此,“冒这点险”还是很值得的。

      3)如果低血糖昏迷了怎么办?

         这是很严重的状态,常见于独身或独居老人、单独出行者,通常是缺乏治疗经验,没有低血糖救治的常识。这种情况应争分夺秒,积极就地抢救。家属或旁人发现了,第一反应当为拨打120和110求助电话,120急救车上都备有紧急抢救用品,包括葡萄糖。以最快的方法送患者到最近的医院或医务室,并立即静脉注射高渗葡萄糖液。医护人员来到之前家属或旁人可做的事情:千万不要试图给患者喂任何食物,以免误吸入气道引起窒息;病人呕吐时,在颈后垫一小枕头或其他可得到的软物件,使头部后仰,并偏向一侧,口腔有呕吐物应清除掉,有假牙也一并取出,以免食物残渣被吸入气道。有人建议可在患者舌下放一小勺白糖,或一小块方糖,因为口腔粘膜也有一定的吸收功能,为成功抢救赢得先机,但必须严密监护,谨防误吸。国外有些糖尿病患者出远门时常随身携带有急救包,包里备有1~2支胰高血糖素和一次性注射器,密封的消毒酒精棉球。当低血糖发生时如没有速食品,可立即皮下注射1支胰高血糖素(每支1mg),昏迷时由旁人协助其注射。胰高血糖素能迅速将肝脏储存的糖原分解为葡萄糖输送入血,以解燃眉之急。国内目前没有生产胰高血糖素的厂家,国内医药市场也难买到,因此近期还指望不到。

      有些低血糖昏迷者有时也可借助体内的自救机制而自行恢复,但这样的经历如同走了一趟鬼门关,千万不要再有第二次。

  (4)低血糖的后续观察

低血糖治疗恢复后最好能继续观察一段时间,因为有时低血糖可持续数天以上,同时寻找引起低血糖的原因,降糖药物过量引起者应及时减量或调换其他降糖药,甚至要暂时停用。因药物可能尚未完全从体内消除,低血糖还可反复发生,千万不可掉以轻心。本人曾经治疗过持续低血糖超过一周的糖尿病患者,因昏迷到急诊科被确定为低血糖症,注射高渗葡萄糖后即清醒,但不愿在医院留观,回到家后不久又再次发作,终于同意住院治疗,持续点滴葡萄糖一周才完全恢复。此例糖尿病病程达16年,已合并多种并发症,长期用格列本脲治疗引起的低血糖。老年人器官退化功能减退,糖尿病肾病等均使药物代谢减慢而积留体内,无形中放大了药物的作用,容易造成严重低血糖,对低血糖患者今后的降糖方案需重新仔细审定,血糖控制目标也要个体化、适当放宽,不搞一刀切,更不要追求所谓的正常“完美”,否则只能是一厢情愿、弄巧成拙,一旦发生意外终将追悔莫及。

        六.低血糖的预后如何?

       低血糖常来去匆匆,昏迷者能及时救治可立即恢复,而长时间的或反复发生的低血糖会给大脑造成很大伤害,轻则痴呆或遗留其他残疾,重则成植物人,更重者将从此阴阳两隔。

       一次严重的低血糖可毁掉患者一生的降糖努力。因此,糖尿病患者不要只着眼于如何降糖,体会如何识别低血糖和低血糖的自我防治方法也同等重要,了解了后者对降糖机关的把控应该更有把握。

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