降糖药吃得越多效果越差

糖尿病人在发病初期吃降糖药效果不错,但发展到后来降糖药失去作用,吃得越多反而降糖效果越差,这种病例我近来时常碰到。什么原因?这是因为这些病人已经由原来的2型糖尿病1型糖尿病演变,胰岛β细胞功能很差,于是服用磺脲类降糖药失去效果。

糖尿病是由于胰岛β细胞分泌胰岛素功能不足或胰岛素作用缺陷,而表现为血糖升高并伴有脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种内分泌疾病,在我国的发病人群与日俱增。糖尿病有1、2型之分,磺脲类降糖药只适用于胰岛β细胞还有一定功能的2型糖尿病人,如果糖尿病类型已经转变,再吃大量磺脲类降糖药反而有反作用。约有1/4~1/3的2型糖尿病会向1型糖尿病演变,其中胰岛β细胞的状态是重要指标,因此糖尿病人定期检测胰岛β细胞功能就很有必要。

胰岛β细胞功能差吃降糖药无效

一位58岁的男性糖尿病患者,他在治疗的最初阶段,口服磺脲类降糖药效果很好。但是随着病程延长,降糖药的用量逐渐增加,降糖效果反而不理想。我给他做了胰岛功能试验,发现病人的胰岛β细胞功能已经很差。这种情况医学上称为“磺脲类降糖药继发性失效”,因为胰岛β细胞功能差的话会造成胰岛素相对缺乏,血糖水平明显升高,易发生酮症酸中毒。这类型病人口服磺脲类降糖药无效,需要外源的胰岛素治疗方可见效。

还有一位63岁的女性糖尿病患者,近1~2年服用各类降糖药效果越来越差,但她不愿意接受胰岛素治疗,最后3~4种降糖药联合使用,血糖还是难以控制。我给她检测,发现她患的是一种成人晚发型的1类糖尿病,也叫做“成人缓慢进展型自身免疫性糖尿病”。这类病人也是属于胰岛β细胞功能差,因此服用磺脲类降糖药也是没有效果。

1/4~1/3的2型糖尿病会向1型糖尿病演变

糖尿病有分期分型,1型糖尿病胰岛β细胞大部分被破坏,几乎不能分泌胰岛素;2型糖尿病胰岛β细胞也有损害,但仍能分泌一定量的胰岛素。胰岛β细胞还有一定功能的2型糖尿病人可以口服磺脲类降糖药,达到降血糖的目的。上述两个病人在病发初期还是属于2型糖尿病,因此磺脲类降糖药对他们的血糖控制有效果。但是随着病程的发展,两个病人的胰岛β细胞功能越来越差,最后转变为1型,这时候再吃磺脲类降糖药,原来已经很疲劳的胰岛β细胞还要遭受刺激,其损伤程度加深,血糖当然降不下来。1型糖尿病主要见于青少年及儿童,部分成人2型糖尿病和成人缓慢进展型自身免疫性糖尿病可以逐渐演变成1型糖尿病,约占了2型糖尿病人的1/4~1/3。

胰岛β细胞和相关抗体检测可看出有无转变

因此,当2型糖尿病已向1型转变时,原来服用的磺脲类降糖药就要适可而止了。要辨别自己有没有发生这种“病变”,成人2型糖尿病患者就要做相关抗体检测和定期检测胰岛β细胞。抗体检测包括胰岛细胞抗体和谷胺酸脱梭酶抗体检测,如果都呈阳性,说明属于1型糖尿病。总之,在治疗时患者首先要搞清楚自己的糖尿病属于哪一个类型,再采取合理的治疗。而在口服降糖药无效的情况下,病人就要进行胰岛素治疗。

2型糖尿病需要个体化治疗

至于2型糖尿病患者,他们的胰岛β细胞虽然能分泌一定量的胰岛素,但存在两大缺陷:胰岛素分泌不足以及胰岛素受体或受体后的缺陷而产生胰岛素抵抗,致使胰岛素不能很好发挥正常的生理作用。2型糖尿病人通常有这两大缺陷并存,但在治疗时只能做个体化治疗,疗效才会好:如果是胰岛素受损为主,同时伴有胰岛素抵抗的,在用药时要考虑控制血糖的同时,注意改善胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞功能;如果是胰岛素抵抗为主,同时伴有血糖轻中度升高,则要重点改善胰岛素抵抗,适当配合一些降糖药物。

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