巧用胰岛素治疗糖尿病

胰岛素在糖尿病血糖控制方面扮演着重要的角色,但要它何时上场、下场和演出,需要医生像导演一样灵活指挥。本期我们请权威专家为您介绍如何巧用胰岛素,才能将高血糖击退。

初发病人选短期强化

病例1:张先生,49岁,初次诊断2型糖尿病空腹血糖18毫摩尔/升,给予胰岛素强化治疗,3个月以后,血糖降至正常,停胰岛素。

点评:初发的2型糖尿病,尤其是空腹血糖大于11.1毫摩尔/升的患者,由于葡萄糖毒性作用等因素,导致胰岛β细胞功能暂时受抑制。此时使用口服降糖药物可能效果不佳,采用胰岛素强化治疗不仅能尽快将血糖降到正常,而且能使胰岛β细胞功能得到改善。治疗1周到3个月后,即使停用外源胰岛素,由于患者自身胰岛β细胞功能恢复,有可能不需降糖药物而仅靠节食、运动,血糖就能得到控制,我们称这一段血糖容易控制的时期为“蜜月期”。不过,不是所有初发2型糖尿病患者都适合胰岛素强化治疗。有些患者发病时血糖轻中度增高,使用胰岛素效果一般,并且有出现低血糖的危险。

口服药不灵,加基础胰岛素

病例2:刘女士,55岁,体型很胖。5年前查餐后血糖16毫摩尔/升,后来服用二甲双胍等药,但血糖控制依然不好,目前空腹血糖9毫摩尔/升,糖化血红蛋白为8%,医生给她增加基础胰岛素,每天注射一次。

点评:无论是中国2型糖尿病诊治指南,还是欧美糖尿病指南,都将二甲双胍作为一线用药,尤其是偏胖的患者。若血糖控制不理想,启动每天一次的基础胰岛素治疗能有效控制空腹血糖,使空腹和全天血糖尽快控制达标。另外,患者应注意饮食控制和运动降低体重,也可选用增加体重相对较少的降糖药,如格列美脲或格列齐特等。另外,继续使用二甲双胍不仅能减少胰岛素用量,也可以避免体重增加。

出现并发症,餐前打针

病例3:王大爷,68岁,2型糖尿病14年,一直吃优降糖等药,目前血糖仍高,有时出现低血糖。医生曾劝他打胰岛素,他不愿意,目前出现视力模糊、双脚麻木,尿里有微量白蛋白。医生让他每天餐前注射胰岛素。

点评:优降糖作为一种强效磺脲类口服降糖药物,我们不建议老年糖尿病患者使用。此患者糖尿病病史长,目前可能已出现眼、神经、肾脏等糖尿病慢性并发症,建议使用胰岛素治疗。在空腹血糖基本控制的情况下,若餐后血糖高,可使用餐前短效胰岛素,维持空腹血糖8毫摩尔/升和餐后血糖10毫摩尔/升左右即可。另外,须密切监测血糖,以防止低血糖的发生。

吃药管用,没必要打针

病例4:陈先生,47岁,诊断2型糖尿病5年,口服降糖药,血糖一直较平稳,糖化血红蛋白6.5%。他听说打胰岛素好,强烈要求医生也给他开胰岛素。医生认为,他口服降糖药效果较好,没有必要使用胰岛素。

点评:胰岛素是控制血糖的拳头产品。近年来,人们对胰岛素的好感不断增加,但胰岛素毕竟是药,有低血糖、体重增加和过敏等潜在副作用,应用不当可能适得其反。该患者口服降糖药血糖控制平稳,没有必要使用胰岛素治疗。在临床工作中,是否需要用胰岛素,须结合患者的年龄、血糖水平、并发症情况、基础合并疾病、患者认识水平和自我血糖监测能力等,具体分析。

怀孕了,短期戴泵

病例5:杨女士,2型糖尿病3年,一直吃口服降糖药。怀孕后,医生让她停口服药,戴胰岛素泵,分娩后摘泵,继续吃药。

点评:妊娠期母体内分泌激素、代谢等一系列改变,使得孕妇血糖波动大、低血糖发生率增加,易出现流产、羊水过多、妊高症、酮症酸中毒等情况,不仅威胁孕产妇健康,对胎儿也有较大危害。由于口服降糖药对胎儿不好,怀孕期只能使用胰岛素治疗,而胰岛素泵能模拟生理胰岛素分泌模式,达到血糖的优化控制。使用胰岛素泵的患者,分娩后血糖下降且较易控制,可根据情况选择下一步治疗。

工作较忙,戴个泵

病例6:梁先生,46岁,2型糖尿病7年,口服药治疗血糖时有波动。他是商务人士,常出差,有时候要加班,医生让他戴胰岛素泵治疗。

点评:糖尿病起病10年内的血糖控制非常重要,是预防并发症的关键阶段。此患者病程不短,若不进行良好的血糖控制,罹患各种并发症的风险很大。患者生活不规律,口服药和皮下胰岛素治疗血糖难以控制,且易出现低血糖。胰岛素泵给药能模拟自然的胰岛素分泌模式,包括持续24小时输入微量胰岛素和餐前负荷胰岛素输注。前者可设定不同的时段,餐前输注可根据就餐时间和方式灵活掌握,最终达到血糖的优化控制。

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