中国糖尿病防治指南(二)

1糖尿病的现状与流行趋势


糖尿病是由于胰岛素分泌及(或)作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者,可伴发各种器官,尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭,导致残废或者早亡。


一、   全球糖尿病的现状与流行趋势山东中医药大学附属医院肾病科郭兆安


   按照世界卫生组织(WHO)及国际糖尿病联盟(IDF)专家组的建议,糖尿病可分为1型、2型、其他特殊类型及妊娠糖尿病4种。近年来,随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高,糖尿病的发病率及患病率逐年升高,成为威胁人民健康的重大社会问题,引起各国政府、卫生部门以及广大医务工作者的关注和重视。


   1型糖尿病患病率远低于2型糖尿病。由于儿童1型糖尿病的发病症状一般较为明显,不易漏诊,故多数学者主张用发病率来描述1型糖尿病的流行病学特点。据现有资料分析,世界不同地区1型糖尿病的发病情况差异甚大,以北欧国家最高,而东南亚国家则相对较低。近年来,世界各地1型糖尿病发病率有逐年增高的趋势,但增高速度远不及2型糖尿病。欧洲国家1型糖尿病发病率有自南向北逐渐升高的趋势。1型糖尿病发病率与季节和病毒性疾病流行相一致,这提示1型糖尿病的发病可能于病毒感染有关。中国是世界上1型糖尿病发病率最低的国家之一,但由于中国人口基数大,故1型糖尿病患者的绝对例数并不少。据国内估计,目前我过1型糖尿病患者总数在200万~300万。表1-1显示20世纪90年代一些国家1型糖尿病的发病状况。


                    表1-1  20世纪90年代1型糖尿病发病率(1/10万)








人群         芬兰                美国               日本                 中国


发病率       35.5                15.8               1.5                   0.7


2型糖尿病起病时症状比较隐蔽,很难在初发时即获确诊,但其患病率较高。一般用患病率对2型糖尿病的流行病学特点进行研究。近年来,世界各国2型糖尿病的患病率均有急剧增加的趋势,2型糖尿病患者激增是造成全世界糖尿病患者总数剧增的主要原因。据20世纪80年代以来WHO报告的结果,世界各国2型糖尿病患病率的变化有以下共同特点:1、患病率急剧增加,近三五十年内2型糖尿病急剧增加的趋势仍难以缓解。WHO预测的结果如下:1994年糖尿病患者人数为1.20亿,1997年为1.35亿,2000年为1.75亿,2010年为2.39亿,2025年将突破3亿。目前世界糖尿病患者人数最多的前3位国家为印度、中国、美国;2、2型糖尿病是糖尿病人群的主体。2型糖尿病占糖尿病患者的90%左右,我国2型糖尿病所占比例也是如此;3、发病年龄年轻化。不少国家儿童2 型糖尿病已占糖尿病儿童的50%~80%,儿童2型糖尿病问题以引起人们的极大关注;4、存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。他们的空腹血糖、餐后2小时血糖或服糖后2小时血糖介于正常血糖与糖尿病诊断标准之间。目前糖尿病学界倾向于把这类人称为糖调节受损(impaired glucose regulation,IGR)者。糖调节受损者是糖尿病患者的后备军,他们的大量存在,预示着糖尿病爆发性流行的趋势还在继续发展;5、各地发病状况差异巨大。世界各国2型糖尿病的患病率有很大差异,从不足0.1%直至40%。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。


其他特殊类型糖尿病是指既非1型或2型糖尿病,又与妊娠无关的糖尿病,包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。其他特殊类型糖尿病虽然病因复杂,但占糖尿病患者总数不到1%。其中,某些类型的糖尿病是可以随着原发疾病的治愈而缓解的。


妊娠糖尿病是指妊娠期间发生或者发现的糖尿病。妊娠是糖尿病的高发时期,妊娠糖尿病的发病率远远超过人们的估计,而且对母子的平安构成威胁,故虽然妊娠糖尿病的转归一般较好,还是应该对这类状况予以足够的重视。


二、   我国糖尿病的现状与流行趋势


(一)           我国糖尿病发展史


关于糖尿病临床表现的文字记载始见于中国、印度、埃及、希腊、罗马等世界文明古国。但“不能说当时记录的情况一定是现今定义的糖尿病”。由于中国长期处于贫穷落后的状态,故而以往糖尿病并未构成对我国人民健康与生命的巨大威胁。近20多年来,我国国民经济飞速发展,人民生活水平迅速提高,我国的疾病谱发生了重大变化,包括糖尿病在内的慢性非传染性疾病已逐渐成为重要的社会卫生问题。据1996年的资料,我国糖尿病及糖耐量受损患者分别占20岁以上人口总数的3.2%和4.8%,亦即血糖不正常人口接近1亿。表1-2显示了20世纪80年代以来,我国几次大型全国成人糖尿病流行病学研究结果。


               表1-2  我国糖尿病流行病学调查结果(患病率%)








       时间(年)          糖尿病(%)           糖耐量受损(%)


1980                1.00                        —


1989                2.02*                      2.95


1994                2.51*                      3.20


1996                3.21*                      4.81


*均按WHO1985年诊断标准


   糖尿病危害巨大,不仅影响患者的生活质量,而且给患者带来沉重的心理负担,糖尿病并发症对患者的健康和生命构成威胁,可导致残废和早亡。糖尿病还能造成巨大的资金和资源上的浪费。2001年,中华医学会糖尿病学分会组织全国各省市对我国大城市24496例内分泌科住院糖尿病患者的糖尿病并发症及其相关大血管疾病状况进行了回顾性分析,结果如表1-3


             表1-3  中国糖尿病并发疾病(患病率%)










糖尿病类型  高血压  脑血管病变  心血管病变  糖尿病足  眼部病变  肾脏病变  神经病变


T1DM       9.1      1.8        4.0      2.6     20.5     22.5    44.9


T2DM      34.2     12.6       17.1      5.2     35.7     34.7    61.8


总计      31.9     12.2       15.9      5.0     34.3     33.6    60.3


   分析结果显示,我国糖尿病患者有慢性并发症者相当普遍,患病率已达到相当高的水平;其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3左右,有神经病变者占半数以上。大血管疾病,如高血压、脑血管和心血管病变的患病率,较前显著增多。心血管并发症的患病率虽较西方国家为低,但已经成为我国糖尿病致残率和致死率最高、危害最大的慢性并发症。肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症的患病率与发达国家相差无几。所以,糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。


(二)   近30年来糖尿病防治工作回顾


   我国政府对防治糖尿病给予了高度关注。1995年卫生部疾病控制司组织专家制定了《1996~2000年国家糖尿病防治规划纲要》,成立了卫生部糖尿病防治专家咨询委员会,组织了1996年和2002年我国糖尿病流行情况的调查。这一系列举措大大推动了我国的糖尿病防治工作。近30年来,在卫生部的领导和支持下,我国医务工作者在糖尿病防治工作中作了大量的具体工作。最初的糖尿病防治工作是以医院为单位进行的,热心于糖尿病防治工作的医生、护士、营养师自发地开展糖尿病的教育、预防与治疗工作,取得了一定成效。1985年成立中华医学会内分泌学分会糖尿病学组。同年,经中华人民共和国卫生部批准,糖尿病学组以“中华医学会糖尿病学分会”的名义加入国际糖尿病联盟(IDF)。1991年,第四次全国糖尿病学术会议在上海召开,在这次大会上中华医学会糖尿病学分会(CDS)宣告成立,标志着我国糖尿病防治工作进入了一个新的阶段。


分会成立后,在全国范围组织了一系列重大活动,包括大量糖尿病宣教、流调、预防、治疗和科研工作,取得了很大的成绩。糖尿病学分会支持全国各省市成立糖尿病学分会患者协会,现全国共有糖尿病学分会或学组20个,患者协会8个。这些学会和协会在糖尿病宣传、教育、预防和治疗中发挥了重要作用。糖尿病学分会主持了数项全国性合作研究项目。1992年起,糖尿病学分会多次主持全国或地方性世界糖尿病日(World Diabetes Day,WDD)活动。糖尿病学分会重视糖尿病教育工作,10年来开办了数次糖尿病骨干医师及护士学习班。为在全国范围内进行糖尿病医师培训工作,糖尿病学分会组织全国知名糖尿病学者共同编撰了《糖尿病基层医生培训参考教材》。1993年底,《中国糖尿病杂志》创刊,该杂志以其丰富的内容、高质量的论文和精美的印刷受到广大读者的好评。1999年,国内著名糖尿病学者编写了《糖尿病临床指南》,发行至全国。2001年在糖尿病学分会成立10周年之际,中国糖尿病官方网站www.eds.org.cn建立,标志着中国糖尿病防治事业进入了全新的信息时代。


   此外,糖尿病学分会还组织了大量的国际交流活动。从1987年开始,每2~3年轮流在中国和日本召开中日糖尿病学术研讨会。2002年5月首次在我国北京召开的国际糖尿病学术会议,即第五届国际糖尿病联盟西太区大会(IDF-WPR Congress)盛况空前,在国内外都取得了良好的社会影响。


(三)   我国糖尿病的流行趋势及面临的工作


         面对我国糖尿病流行的严峻现状,虽然我们已经为糖尿病防治事业做了不少工作,但在未来的二三十年中,我们还面临着巨大的挑战和艰巨的任务:


(1)       我国糖尿病,特别是2型糖尿病流行的趋势刚刚开始。今后30年之内,患者总数将会剧增,慢性并发症将构成对人民的生活质量及生命的严重威胁,对我国糖尿病防治工作及社会经济形成巨大的压力。


(2)       我国广大民众对糖尿病的认知程度与糖尿病流行的趋势不相符合,急需广泛深入持久地进行糖尿病宣传教育工作,提高全民预防糖尿病的知识和技能。


(3)       我国糖尿病防治工作的发展及卫生资源的调配很不平衡。边远地区和广大农村处于启蒙阶段,而这些地区可能正是糖尿病流行的潜在地区。因此,我们应加强这些地区的卫生资源调配以及糖尿病防治工作。


(4)       我国护理界在糖尿病防治中的作用与西方国家相比相对滞后,需要加强,以使我国广大护理人员在糖尿病防治事业中发挥更大的作用。


(5)       糖尿病营养学几乎还是空白,绝大多数医院目前尚无糖尿病营养师。这方面的专业人才亟待培养。


                             2、糖尿病的危害性


        糖尿病是对人类健康有严重威胁,对社会发展有重大影响的疾病,主要表现在四个方面。


一、    患病率高


糖尿病是一种世界性的流行性疾病,其患病率日益增高,据WHO的估计,目前全球已有糖尿病患者1.75亿左右,至2025年将达3亿。中国糖尿病患病率亦在急剧增高,从20世纪80年代至90年代中期增加了4~5倍,估计现已有糖尿病患者三四千万(详见本指南第1部分)。


过去认为糖尿病是中老年的疾病。近年来发现,无论在西方或中国,随着儿童及青少年肥胖病的增多,儿童及青少年的糖尿病,特别是2型糖尿病患病人数亦迅速增多,已成为人生早期的一大健康问题。


二、    糖尿病并发症发生率高,造成组织器官毁损,具有致残致死性,危害严重


(一)            急性并发症


1、         糖尿病酮症酸中毒 


本症是糖尿病最常见的急性并发症,常见于1型糖尿病,多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。延误诊断或治疗可致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。在美国有经验的医疗中心其病死率<5%,但在我国基层医院病死率可高达10%。


2、         糖尿病非酮症性高渗综合征


   本综合征多见于老年患者。由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本综合征病死率极高,即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。


3、         乳酸性酸中毒


   糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高,但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全,或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者,尤其是同时服用苯乙双胍者。主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物—乳酸大量堆积导致高乳酸血症,进一步出现体液PH降低,导致乳酸性酸中毒。


(二)   慢性并发症


1、           心血管并发症


    心血管疾病是糖尿病患者致残、致死,并造成经济损失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中,冠心病约占一半。20世纪80年代以后,由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就,西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。糖尿病人群则不然,其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高2~3倍。美国Framingham对51~59岁男性7年初级预防群体随访研究,以及芬兰冠心病事件及死亡研究(1059例2型糖尿病和1373例非糖尿病),均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告(NCEP-ATPⅢ)指出,既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似,故认为糖尿病是冠心病的等危症。2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。


   糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤,继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同时糖尿病心肌病,左室舒张功能障碍,易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素,如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血症、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血症(即代谢综合征),以及吸烟等。作为心血管疾病多危险因素的代谢综合征不仅于糖尿病期,而且于糖尿病前期,如糖耐量受损阶段即已存在。因此在处理糖尿病时,并有效地进行早期的干预防治,以最大限度地降低心血管疾病的发生率与死亡率。


2、糖尿病脑血管病


糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见,如短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑血栓形成等。糖尿病血管病中的脑血栓形成多发生于大脑中动脉,而腔隙性脑梗死则多见于脑内深穿支的供血区,如壳核、内囊、丘脑及脑桥基底等。由于糖尿病高血压发生率甚高(20%~60%),亦可发生出血性脑病。


 我国糖尿病脑卒中的发病率较西方国家为高,而北方又普遍高于南方。2002年我国脑血管病为城市居民第2位死因,在农村则居于首位。糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高,女性尤甚。Framingham研究结果45~74岁糖尿病脑梗死发生率较非糖尿病者男性高2.5倍,女性高3.7倍。而且,糖尿病者各年龄段缺血性脑卒中的发生率均高于非糖尿病者。


糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、血液流变学异常、吸烟以及慢性炎症状态等。其中高血压尤为重要,为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素。在缺血性脑卒中患者中,77%的血压未控制,因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要。这也为UKPDS及其他降压治疗的临床试验,如HOPE、HOT、LIFE 等试验所证实。老年人心肌梗死亦为脑卒中的危险因素。国外研究121432例65岁以上的急性心肌梗死住院患者,出院后发生脑卒中的危险性较无心肌梗死者高2.5倍。


3糖尿病眼病


  糖尿病患者眼的各部位均可出现病变,如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变等,糖尿病患者青光眼和白内障的患病率高于相同年龄非糖尿病患者。糖尿病视网膜病变是糖尿病患者失明的主要原因,各型糖尿病的视网膜病变患病率随患病时间和年龄的增长而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病,病程在20年以上者,几乎都有不同程度的视网膜病变。10岁以下患糖尿病的儿童则很少发生视网膜病变,青春期后糖尿病视网膜病变的危险性上升。


4糖尿病肾病


   大约20%~30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病。其中一部分进展为终末期肾病。如未进行特别干预,在有持续性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中约80%的人于10~15年内发展为临床肾病,此时可出现高血压。一旦临床肾病发生,如不进行有效干预,几年之内肾小球滤过率逐渐下降,10年后50%,20年后75%以上的患者将发展为终末期肾病。


   2型糖尿病患者糖尿病确诊后,不少人旋即出现微量白蛋白尿,甚至显性肾病,如无特殊干预,其中20%~40%的患者进展为临床肾病,20年后约20%进展为终末期肾病。由于2型糖尿病患者的数量大,因此目前在西方国家进行透析的肾病患者中一半以上为糖尿病患者。


1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出现,不仅标志着早期肾病的存在,而且极大地增加心血管疾病患病率及死亡危险性,因此应予以高度重视。


5糖尿病足


糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果,严重者可致足溃疡,甚至截肢。美国1989~1992年每年因糖尿病所致的截肢平均为1605例,足溃疡是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢为糖尿病所致。英国的一项研究随访了469例既往无足溃疡的糖尿病患者,连续4年发现10.2%的患者发生足溃疡。糖尿病男性与女性截肢率要比同性别的非糖尿病人群分别高10.3倍和13.8倍。我国有关糖尿病足的流行病学资料尚缺乏。


6糖尿病骨关节病


糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%~0.4% ,主要系神经病变所致,感染可加重其损伤。本病发生率虽然不高,但可致关节脱位、畸形,严重影响关节功能,使患者生活质量降低。


7糖尿病与口腔疾病


糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降,口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染,可引起齿槽溢脓、牙槽骨吸收、牙齿松动。发生在颌面部软组织的感染,起病急,炎症扩展迅速,发病初期就可以使全身情况突然恶化,治疗不及时可引起死亡。


(三)      伴发病及感染


1、 低血糖症


糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰岛素血症,因此可出现餐后晚期低血糖症状,但程度较轻。最常见且更为严重的低血糖与糖尿病药物治疗过量有关。其中以胰岛素及磺脲类口服降糖药最多见。后者又以格列本脲(优降糖)为甚。老年人及儿童的严重低血糖症危害尤大。


2、 代谢综合征


   向心性肥胖、高血压、血脂异常、胆石症、高尿酸血症以及多囊卵巢综合征等经常与糖尿病簇聚发生(即代谢综合征),更增加了糖尿病心血管病变的危险性。


3、 勃起功能障碍


     十分常见,约半数的2型糖尿病患者有之,主要为糖尿病自主神经病变所致。


4、 急、慢性感染


     糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发尿路、胆道感染、皮肤的真菌或细菌感染,以及肺炎和肺结核等。


三、心理障碍


如前所述,糖尿病是一种终身性疾病,并发症发生率很高。一旦发生并发症,不仅具有致残、致死性,预后严重,而且还造成社会、家庭沉重的经济负担。儿童及青少年患者则为升学、就业而担忧。因而患者本人及家属精神上承受的压力都很大。糖尿病心理障碍主要表现为焦虑症、强迫症、恐惧症及抑郁症等,糖尿病患者的心理障碍的发生率可高达30%~50%。有心理障碍者,其生活质量明显降低,仅为理想水平的7成。


四、沉重的社会经济代价


1999年WHO和IDF(国际糖尿病联盟)共同提出世界糖尿病日的宣传口号是“糖尿病的代价”(The Cost of Diabetes),旨在引起各国政府和社会各界人士的重视。


糖尿病严重影响了世界各国人民的健康,也给各国政府和人民带来了沉重的经济负担。例如,1997年美国用于糖尿病的花费是980亿美元,其中440亿为直接的医疗消费,540亿为间接花费。间接的花费指的是用于糖尿病致残、致死的经济支出。糖尿病患者年人均医疗消费是10071美元,而非糖尿病患者年人均医疗花费则为2699美元。


糖尿病患者的医疗费用与其血糖控制的好坏直接相关。HbA1c大于7%者中,每增加1个百分点,医疗费用就显著增加。这种增加的费用受并发症的影响,特别是心脏病和高血压。例如,HbA1c从6%上升到7%,对于不伴有心脏病或高血压者,每例患者需多花费378美元的医疗费用,而对于合并心脏病、高血压者,则需多支出医疗费用1504美元。


我国糖尿病的花费根据2002年一项11城市的调查结果推算,治疗糖尿病及并发症的直接医疗费为188.2亿元人民币,占总卫生费用的3.95%,其中有并发症的直接医疗费为152.4亿元人民币,占81%;无并发症的医疗成本为35.8亿元人民币,占19%。另一项调查5年中糖尿病患者人均总住院费用从1995年的2382元增长到1999年的4847元,5年内总费用、药费、检查费和床位护理费分别增长了103.4%、82.3%、151.7%和128.4%。

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