2012年ADA糖尿病诊疗指南

美国糖尿病协会

王新军  于文 译

 

目前糖尿病的诊断标准

A1C≥6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织(National Glycohemoglobin Standardization Program,NGSP)认证的方法进行,并与糖尿病控制和并发症研究(Diabetes Control and Complications Trial,DCCT)的检测进行标化。海南医学院第一附属医院内分泌科王新军

空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。

OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织(WHO)的标准进行,用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。

在有高血糖的典型症状或高血糖危象的患者,随机血糖≥11.1 mmol/L。

如无明确的高血糖,结果应重复检测确认。

 

在无症状患者中进行糖尿病筛查

●        在无症状的成人,如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)并有一个以上其他糖尿病危险因素(见“2012年糖尿病诊疗标准”中的表4),应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群,应从45岁开始筛查。(B)

●        如果检查结果正常,至少每3年复查一次。(E)

●        为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险,A1C、 FPG或2h 75g OGTT均可使用。(B)

●        对于那些已经明确未来糖尿病风险增加的人群,应该进一步评估并治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素。(B)

 

妊娠期糖尿病的筛查和诊断

●        在有危险因素的个体中,产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。(B)

●        未知是否具有糖尿病的孕妇,在妊娠24~28周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病,诊断切点见“2012年糖尿病诊疗标准”表6。(B)

●        妊娠糖尿病的妇女在产后6~12周用除A1C以外的方法筛查永久性糖尿病。(E)

●        有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。(B)

●        如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期,应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病(A)

预防/延缓2型糖尿病

●        对于糖耐量异常(IGT)(A)、空腹血糖受损(IFG)(E)或A1C 在5.7~6.4%之间(E)的患者,应转诊到具有有效持续支持计划的单位,以减轻体重7%,增加体力活动,每周进行至少150分钟中等强度(如步行)的体力活动。(B)

●        定期随访咨询对成功非常重要。(B)

●        基于糖尿病预防的花费效益比,这种咨询的费用应由第三方支付。(E)

●        对于IGT(A)、IFG(E)或A1C 在5.7~6.4%之间(E),特别是那些BMI>35kg/m2,年龄<60岁和以前有GDM的妇女,可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。(A)

●        建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。(E)

 

血糖监测

●        采用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者,应该每日进行3次或以上自我检测血糖(SMBG)。(B)

●        对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗或仅用医学营养治疗(MNT)的患者,SMBG或许有助指导治疗。(E)

●        为使餐后血糖控制达标,餐后SMBG或许有用。(E)

●        处方SMBG后,应确保患者获得SMBG技术并用以调整治疗的初始指导和定期随访评估。(E)

●        对于年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测(CGM)并联合胰岛素强化治疗,是降低A1C的有效方法。(A)

●        虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强,但CGM或许有对该人群有所帮助。是否成功与这种仪器的持续使用具有相关性。(C)

●        在无症状低血糖和/或频发低血糖的患者,CGM可作为SMBG的一种辅助工具。(E)

 

A1C

●        对于治疗达标(血糖控制稳定)的患者,每年应该至少进行两次A1C检测。(E)

●        对更改治疗方案或血糖控制未达标患者,应每年进行四次A1C检测。(E)

●        应用即时A1C检测有助及时更改治疗方案。(E)

 

成人的血糖控制目标

●        已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症,如果在诊断糖尿病后立即治疗,可以减少远期大血管疾病。所以,在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是<7%。(B)

●        如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用,建议更严格的A1C目标(如<6.5%)或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症的病人。(C)

●        对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者,尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物,而血糖仍难达标者,较宽松的A1C目标(如<8%)或许是合理的。(B)

 

2型糖尿病的治疗

●        糖尿病一经诊断,起始生活方式干预和二甲双胍治疗,除非有二甲双胍的禁忌症(A)。

●        在新诊断的2型糖尿病患者,如有明显的高血糖症状和/或血糖及A1C水平明显升高,一开始即考虑胰岛素治疗,加或不加其他药物。(E)

●        如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3~6个月内不能达到或维持A1C目标,加第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或胰岛素。(E)

 

医学营养治疗

整体建议

●        糖尿病及糖尿病前期患者需要依据治疗目标接受个体化的MNT,优先考虑由熟悉糖尿病MNT的注册营养师指导。(A)

●        因为可以节省花费并可改善预后(B),MNT应该被相关保险公司及其他支付所充分覆盖。(E)

 

能量平衡、超重与肥胖

●        建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病风险的个体减轻体重。(A)

●        为减轻体重,低碳水化合物饮食、低脂卡路里限制饮食或地中海饮食在短期内(至少2年)或许有效。(A)

●        对于低碳水化合物饮食的患者,监测其血脂、肾功能和蛋白质摄入(有肾病患者)情况,并及时调整降糖治疗方案。(E)

●        体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分,同时最有助于保持减轻的体重(B)

 

糖尿病的一级预防建议

●        在有2型糖尿病风险的个体,预防措施重点应强调生活方式的改变,包括适度的减轻体重(体重的7%)和规律的体力活动(每周150分钟),饮食控制如减少热量摄入、低脂饮食能够减少发生2型糖尿病的风险。(A)

●        有2型糖尿病风险的个体,应该鼓励食用美国农业部(USDA)推荐的纤维含量(14g纤维/1000千卡)膳食及全谷食物(谷物中的一半)。(B)

●        有2型糖尿病风险的人体,应该鼓励限制含糖饮料的摄入。(B)

 

糖尿病的治疗建议

糖尿病治疗中的营养素

●        碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整,以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。(C)

●        采用计算、食品交换份或经验估算来监测碳水化合物的摄入量,仍是血糖控制达标的关键。(B)

●        饱和脂肪摄入量应少于总热量的7%。(B)

●        减少反式脂肪摄入能降低LDL胆固醇,增加HDL胆固醇(A),所以应尽量减少反式脂肪的摄入。(E)

 

其他营养建议

l       成年糖尿病患者如果想饮酒,每日摄入量应限适量(成年女性每天≤1杯,成年男性≤2杯)。(E)

l       不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素,因为缺乏有效性和长期安全性的证据。(A)

l       建议个体化的饮食计划应包括优化食物选择,以满足所有微量元素的每日建议容许量(RDA)/饮食参考摄入量(DRI)。(E)

 

糖尿病自我管理教育

l       糖尿病诊断确定后应根据需要按国家标准和糖尿病自我管理支持接受DSME。(B)

l       自我管理和生活治疗的效果是DSME的关键,应该作为治疗的一部分进行评估和监测。(C)

l   DSME必须接受心理咨询,因为情感与糖尿病预后良好相关。(C)

l   因DSME可以节省花费并能改善预后(B),所以费用应该全部由第三方支付者报销。(E)

 

体力活动

l       糖尿病患者应该每周进行中等强度有氧体力活动(50%~70%最大心率)至少150 分钟,每周活动至少3天,无体力锻炼的时间不能连续超过2天。(A)

l       对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行至少2次耐力运动。(A)

 

心理评估与治疗

l       包括心理学和社会状态的评估应始终是糖尿病治疗的一部分。(E)

l       心理筛查和随访应包括但不限于:对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面)以及精神病史。(E)

l       当自我管理较差时,考虑筛查抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等心理问题。(C)

 

低血糖

l       无意识障碍的低血糖患者治疗首选葡萄糖(15~20g),也可选用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖,应该再次给药。SMBG血糖正常后,患者应该继续追加一次正常饮食或小吃,以预防低血糖复发。(E)

l       所有具有明显严重低血糖风险的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素,并教会如何用药。胰高血糖素不要求由专业人员治疗。(E)

l       对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者,应该降低血糖控制目标,严格避免近几周内再次发生低血糖,以降低无症状性低血糖并减少发生低血糖的风险。(B)

 

减肥手术

l       BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者,特别是糖尿病或相关合并症通过生活方式和药物治疗难以控制者,可以考虑进行减肥手术治疗。(B)

l         接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。(E)

l       尽管小型研究表明BMI在30~35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖,但目前没有充足的循证医学证据建议,除研究之外对BMI<35 kg/m2 的患者进行手术。(E)

l       2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险,应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。(E)

 

免疫接种

l       年龄≥6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。(C)

l       所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌疫苗。65岁以前曾经接种过疫苗的年龄>64岁患者,如5年前接种过需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。(C)

l         成年糖尿病患者接种乙肝疫苗应按照疾病控制中心的建议进行。(C)

 

高血压/血压控制

筛查和诊断

糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者,应该改天重复测量。再次测量收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg,确诊为高血压。(C)

 

目标

l         大多数糖尿病患者收缩压控制目标<130 mmHg是合适的。(C)

l         基于患者特点和对治疗的反应,略高或略低的收缩压压目标可能是合适的。(B)

l         糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。(B)

 

治疗

l         收缩压130~139 mmHg或者舒张压80~89 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗,如果3个月血压仍不达标,则加用降压药物治疗。(E)

l         在诊断或随访时,较严重的高血压患者(收缩压≥140mmHg,或者舒张压≥90mmHg),除接受生活方式治疗外,还应接受药物治疗。(A)

l         高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重;包含低盐饮食、增加钾的摄入的DASH饮食方式;适量饮酒;以及增加体力活动。(B)

l         合并高血压的糖尿病患者药物治疗方案应该包括一类血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。如果一类不能耐受,应该用另一类代替。(C)

l         为使血压控制达标,常需多种药物联合治疗(最大剂量的2种或多种药物)。(B)

l         一种或多种降压药应在睡前服用。(A)

l         如果已经应用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂,应监测肾功和血钾水平。(E)

l         患糖尿病和慢性高血压的孕妇,为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害,建议血压目标值为110~129/65~79 mmHg。妊娠期间,ACE抑制剂和ARBs均属禁忌。(E)

 

血脂异常/血脂治疗

筛查

l         大多数成人糖尿病患者每年应至少检测一次空腹血脂。处于血脂异常低危状态的成人(LDL-C<2.6mmol/L,HDL-C>1.3mmol/L,TG<1.7mmol/L),可以每两年评估一次血脂。(E)

 

治疗建议与目标

l         糖尿病患者生活方式干预主要包括:减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取;增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入;减轻体重(如有必要);增加体力活动,以改善血脂。(A)

l         所有下列糖尿病患者,无论血脂水平如何,应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物:

n         有明确的CVD。(A)

n         没有CVD,但是年龄超过40岁并有一个或多个CVD危险因素者。(A)

l         对低风险人群(如没有明确CVD及年龄在40岁以下者),如果患者LDL-C>2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素,建议在生活方式干预的基础上,考虑使用他汀类药物治疗。(E)

l         没有CVD的糖尿病患者,主要目标值是LDL-C <2.6 mmol/L。(A)

l         伴有CVD的糖尿病患者,应使用大剂量他汀使LDL-C<1.8 mmol/L。(B)

l         如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标,LDL胆固醇比基线降低约30~40%是另一个替代目标。(A)

l         其他指标的治疗目标是TG <1.7 mmol/L,男性HDL-C>1.0 mmol/L,女性HDL-C>1.3 mmol/L。然而,他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。(C)

l         如果最大耐受剂量他汀没有达标,可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标,但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究。(E)

l         妊娠期间禁用他汀治疗。(B)

 

抗血小板药物

l         心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者(10年危险性>10%),考虑阿司匹林一级预防治疗(剂量75~162 mg/天)。这包括大部分男性>50岁或女性>60岁,并至少合并一项其他主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。(C)

l         CVD低危的成年糖尿病患者(10年CVD风险<5%,如男性<50岁或女性<60岁且无主要其他危险因素者)不应建议使用阿司匹林进行CVD预防,因为出血的潜在副作用可能超过其潜在益处。(C)

l         这个年龄段具有多项危险因素的患者(如10年风险在5~10%),则需要进行临床判断。(E)

l         有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林(剂量75~162 mg/天)作为二级预防治疗。(A)

l         有CVD且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,应该使用氯吡格雷(剂量75 mg/天)。(B)

l         发生急性冠脉综合征后,阿司匹林(剂量75-162 mg/天)联合氯吡格雷(剂量75 mg/天)治疗一年是合理的。(B)

 

戒烟

l         建议所有患者不要吸烟。(A)

l         戒烟咨询和其他形式的治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分。(B)

 

冠心病

筛查和治疗

筛查

l         对于无症状的患者,不建议常规筛查冠心病,因为只要有心血管危险因素就给予治疗,并未证明常规筛查冠心病会改善结局。(A)

 

治疗

l         确诊伴有CVD的患者,考虑使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀(A)治疗(如果没有禁忌证)以减少心血管事件的风险。对于既往有心肌梗死的患者,应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。(B)

l         如果能够耐受,无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂也是合理的,但缺乏数据。(E)

l         对于有症状的心力衰竭患者,避免使用噻唑烷二酮类药物。(C)

l         对于病情稳定的充血性心力衰竭(CHF)者,如果肾功能正常,可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者,应避免使用二甲双胍。(C)

 

肾病筛查和治疗

整体建议

●     为了减少和或延缓肾病进展的风险,优化血糖控制。(A)

●     为了减少和或延缓肾病进展的风险,优化血压控制。(A)

 

筛查

●     对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始,应该每年评估尿白蛋白排泄率。(E)

●     对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少,至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率(GFR)及对慢性肾脏病进行分期(如果有CKD)。(E)

 

治疗

l         除了妊娠期间外,应该使用ACE抑制剂或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。(A)

l         如果一种不能耐受,则应该用另一种替代。(E)

l         对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者,蛋白质摄取量分别减少到0.8~1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功指标(尿白蛋白排泄率、GFR),因此推荐。(B)

l         应用ACE抑制剂、ARBs、利尿剂者,监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和高钾血症。(E)

l         建议持续监测尿白蛋白排泄率,以便评估疗效和肾病进展。(E)

l         当估计GFR(eGFR)<60 ml·min/1.73 m2时,评估和治疗CKD的潜在并发症。(E)

l         如果肾病发病原因不明确、处理困难或者晚期肾脏疾病时,应该把患者转诊给肾病专家。(B)

 

视网膜病变筛查和治疗

整体建议

l         为降低糖尿病视网膜病变风险并延缓其进展,优化血糖控制。(A)

l         为降低糖尿病视网膜病变风险并延缓其进展,优化血压控制。(A)

 

筛查

l       1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内,应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。(B)

l       2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。(B)

l       此后,1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年由眼科专家或验光师复查。检查结果正常者,可以每2~3年检查1次。视网膜病变进展者,应该增加检查的频率。(B)

l       高质量的眼底照相可以检测出大多数有临床症状的糖尿病视网膜病变。应由由经验丰富的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具,但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并随访。(E)

l         育龄糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查,综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行,随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访。(B)

 

治疗

●     对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何增殖性糖尿病视网膜病(PDR)的患者,应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家。(A)

●     对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重NPDR患者,进行激光光凝治疗以降低失明的危险。(A)

●     视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证,因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。(A)

 

神经病变筛查和治疗

l         所有2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后应该使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变(DPN),以后至少每年筛查一次。(B)

l         除非临床特征不典型,很少需要进行电生理学检查。(E)

l         2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后,应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要到特殊检查,而且特殊检查指导治疗和评估预后。(E)

l         建议应用药物减轻痛性DPN和自主神经病变的特定症状,以改善患者生活质量。(E)

 

足诊治

l         对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查,以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失(LOPS)的检查(10g单尼龙丝+以下任何一个:128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值)。(B)

l         对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。(B)

l         对于足溃疡及高危足患者,尤其有足溃疡和截肢病史者,应该进行多学科会诊。(B)

l         吸烟、有LOPS、畸形、或既往有下肢并发症者,应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性治疗和终生监护。(C)

l         初期筛查外周动脉病变(PAD)时,应该包括跛行的病史,并评估足背动脉搏动。应该计算踝臂指数(ABI),因为许多外周动脉病患者并无症状。(C)

l         明显跛行或踝肱指数异常者,应该进行进一步的血管评估,考虑运动、药物和手术治疗的选择。(C)

 

常见合并症的评估

l         对有危险因素、症状和体征的患者,考虑评估和治疗常见的糖尿病相关疾病(见“2012年糖尿病诊疗标准”中的表4)。(B)

 

儿童和青少年

血糖控制

l         对于患1型糖尿病的儿童青少年患者,当设定血糖目标时,考虑患者年龄因素。(E)

 

筛查和处理儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症

肾病

l         一旦儿童达到10岁,且糖尿病病程业已5年,应该每年筛查微量白蛋白尿,取随机时间点的尿样,计算白蛋白与肌苷的比值(ACR)。(B)

l         追加测定2次非同日尿样本,如ACR均升高,应该考虑应用ACEI治疗,逐渐加量,尽可能使白蛋白排泄率达到正常。(E)

 

高血压

l       正常高值血压(是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数)的起始治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预3~6个月血压仍不达标,应考虑药物治疗。(E)

l       高血压(是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续>130/80 mmHg)一旦确诊,应该考虑药物治疗。(E)

l       ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物,由于其潜在的致畸副作用,应进行适当的生殖咨询。(E)

l       控制目标值是血压持续<130/80 mmHg,或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数,以较低者为准。(E)

 

血脂异常

筛查

l         在血糖得到控制后,所有>2岁的儿童在诊断糖尿病后,如果符合以下条件之一,应该立即检查空腹血脂谱:1)高胆固醇血症家族史(总胆固醇>240 mg/dl);2)家族在55岁前出现心血管事件;3)家族史不明。如果不必担心家族史,应青春期(≥10岁)后开始进行首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的糖尿病儿童都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定(血糖控制达标以后)。(E)

l         如果血脂不正常,应每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可接受的危险水平以内<2.6 mmol/L,每5年复查血脂谱是合理的。(E)

 

治疗

l         起始治疗可包括优化血糖控制和根据AHA饮食步骤Ⅱ实施医学营养治疗,目标是降低饮食中饱和脂肪酸含量。(E)

l         对于10岁以上的儿童患者,如在医学营养治疗和生活方式改变后,LDL-C>4.1 mmol/L, 或LDL-C >3.4 mmol/L且伴一个或多个CVD危险因素,加用他汀类药物是合理的。(E)

l         治疗目标是LDL-C<2.6 mmol/L。(E)

 

视网膜病变

l         儿童≥10岁且患糖尿病病程3~5年,应该进行首次眼科检查。(E)

l         首次检查后,一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议,可以减少检查次数。(E)

 

乳糜泻

l         1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者,在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。(E)

l         如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、胃肠胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时,应该复查。(E)

l         抗体阳性的无症状儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估以明显乳糜泻。(E)

l         活检确诊乳糜泻的儿童应进行无麸质饮食,并咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师。(E)

 

甲状腺功能减退症

l         1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。(E)

l         代谢控制正常后可检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每1~2年复查一次,特别是如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常者。(E)

 

从儿科到成人治疗的过渡

l         青少年过渡到成人期间,医疗卫生人员和家人必须认识到会有许多弱点(B),并在青少年早期到中期做好准备,在过渡前至少准备1年。(E)

l         儿科医师和成人健康保健人员应帮助青少年和刚成年的患者,为他们提供支持和衔接。(B)

 

孕前治疗

l         准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制到接近正常(<7%)。(B)

l         从青春期开始,所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。(C)

l         计划怀孕的糖尿病妇女,应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估,如果有治疗指征应该予以治疗。(B)

l         孕前应评估患者所用药物,因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的,这包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。(E)

l         由于许多妇女可能是意外怀孕,在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜在的风险和受益,并告知用这些药物的妇女。(E)

 

老年人

l         对于活动自如、无认知障碍、预期寿命较长的患者,应该制定年龄较轻的成人糖尿病治疗目标。(E)

l         老年糖尿病患者血糖控制如难以达到上述目标,则应放宽目标,制定个体化的标准。但是所有患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。(E)

l         老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治疗。对于所有患者都应该积极治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验的患者中,或许有益。(E)

l         老年患者进行糖尿病筛查并发症应该个体化,但应该特别注意那些引起功能障碍的并发症。(E)

 

囊性纤维化相关糖尿病(CFRD

l         在所有囊性纤维化的患者从10岁开始每年用OGTT筛查CFRD(B)。不建议用A1C筛查CFRD。(B)

l         在囊性纤维化患者病情稳定期间,可用一般的糖尿病诊断标准诊断CFRD。(E)

l         CFRD的患者应该用胰岛素治疗,以达到个体化的血糖控制目标。(A)

l         建议每年监测糖尿病并发症,应从CFRD诊断5年后开始。(E)

 

住院糖尿病患者的治疗

●        所有住院的糖尿病患者都应在其病历档案中明确记录。(E)

●        所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测,并将监测结果告知所有治疗团队成员。(E)

l         血糖控制目标:

n         危重患者:血糖持续高于10 mmol/L的患者,应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗,建议大多数危重患者将血糖控制在7.8~10.0 mmol/L之间。(A)

n         更严格的目标,如6.1~7.8 mmol/L对某些患者可能是合适的,只要在无明显低血糖的前提下能达到这一目标。

n         重症患者需要静脉点滴胰岛素,这已经证实是安全有效的,可降血糖控制在目标范围,不会增加严重低血糖的风险。(E)

n         非危重患者:血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗,餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/L,随机血糖<10.0 mmol/L范围,应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者,应放宽血糖目标。(E)

l       按时皮下注射胰岛素,包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。(C)

l         对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者,包括接受大剂量糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者,应进行血糖监测 (B)。如果出现持续性高血糖,需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。(E)

l         每个医院或医疗机构应制定低血糖治疗流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。(E)

l         所有糖尿病患者如果入院前2~3月未检测A1C值,住院期间应进行A1C检查。(E)

l         未确诊糖尿病的患者如住院期间如发现血糖升高,出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。(E)

 

改善糖尿病治疗的策略

l         糖尿病的治疗应该是慢性病治疗模式的一部分,以保证有经验的治疗团队和知情的患者之间保持经常沟通。(A)

l         如果可能,医疗系统应支持团队治疗、社区参与、患者注册和嵌入式决策支持工具以满足患者需求。(B)

l         治疗决策应基于循证指南及时调整,并注意个体化,考虑患者的喜好、预后和合并症。(B)

l         以患者为中心的交流模式应考虑患者的喜好、评估患者的文化程度和计算能力并照顾不同区域的文化习惯。(B)

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