密切关注糖尿病病情进展(二)

糖尿病治疗中监测糖尿病病情进展是非常重要的组成部分。第一部分我们介绍了判断糖尿病病情严重程度的几个方法,包括①血糖控制水平。②糖尿病急性并发症的可能性。③糖尿病慢性并发症与合并症的情况。④胰腺胰岛细胞功能和胰岛素抵抗的严重程度。并且首先介绍了病情监测的第一个方面即如何判断血糖控制水平。北京协和医院内分泌科张化冰

血糖控制水平我们有三个判断方法,包括①血糖;②尿糖;③糖化血红蛋白。而血糖根据测定时间,我们可以把它分为空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖和凌晨2-3点血糖。在上一部分我们已经介绍了空腹血糖监测的一些注意事项。

现在我们来看餐前血糖和餐后血糖。餐前血糖指的是各个主餐前的血糖,即早餐前、午餐前和晚餐前的血糖,如果早餐在8点以前进行,那么早餐前血糖也就是空腹血糖。餐后血糖我们一般指的是餐后2小时血糖,2小时指的是从吃第一口食物开始算两个小时,而不是从吃完饭才开始算。很多人会问为什么一定是餐后2小时,实际上这是一个约定俗成的习惯,最开始的研究都是测定的餐后2小时血糖,因此经过很多研究的检验,大家知道了餐后2小时血糖应该控制在多少是合适的。如果你测定的是餐后1个半或者3个小时的血糖,那么很遗憾目前还没有统一的判断标准来判断你这个时候测定的血糖是否正常(孕妇除外,孕妇也可以测定餐后1小时血糖)。餐前血糖和餐后2小时血糖都是我们判断血糖控制好坏的标准,大家经常会问哪一个更有用,实际上它们各有各的意义。餐后2小时血糖一般是我们血糖最高的时候,中国人更容易出现餐后血糖的升高,可能餐前血糖已经控制的不错了,但是餐后2小时却比较明显的升高,因此只测空腹或者餐前的血糖可能不能全面的反映血糖的控制情况,可能认为血糖已经控制的不错了,实则餐后血糖还是高的,这也是不少病友会犯的一个错误,就是只测空腹血糖。餐前血糖的主要意义不在于判断血糖的高峰,主要是为了判断有没有低血糖,因为餐前是容易出现低血糖的时候,所以如果经常出现餐前心慌、饥饿感等低血糖症状,还要注意监测餐前血糖。凌晨2-3点血糖则是人体24小时中血糖的最低点,主要作用是发现夜间的低血糖,在一些使用胰岛素的病友中,空腹血糖高时经常需要测定凌晨2-3点血糖来判断胰岛素能否加量,因为有些空腹高血糖可能是由于夜里出现低血糖后反弹的高血糖,这时胰岛素非但不能加量,还有可能需要减量,这些病友中需要间断测定凌晨2-3点的血糖来判断胰岛素量是否合适。

血糖的测定目前可以通过到医院抽血化验静脉血糖,也可以通过血糖仪自己(或在医院)测定指血血糖。静脉血糖由于测定选择的方法更加精确,因此比指血血糖的精确度更高,血糖仪测定的指血血糖允许有10-15%的误差。我们在诊断糖尿病时一定得通过静脉血糖才能诊断,而不能靠指血血糖诊断。但是有些病友觉得静脉血糖更准,平时监测血糖都得到医院抽血测定,这就没有必要了,因为平时血糖的测定并不需要那么精确,比如6.7mmol/l的血糖和6.3mmol/l的血糖可能并不会对我们决定质量方案造成太大的影响,而每次都去抽静脉血糖太麻烦了,并不值得,并且前面说过空腹血糖一般指的是6-8点的血糖,去医院抽血经常过了8点,不是严格的空腹血糖,还有医院抽血一般只能在上午进行,下午和晚上的血糖就无法监测了。因此我们推荐只有在诊断是否是糖尿病时才查静脉血糖,而确诊糖尿病后只用监测指血血糖就可以了。

多长时间监测一次血糖合适也是病友们经常会问的一个问题。一般来说血糖控制良好的病人每1-2周或更长时间测定1~2日的空腹血糖和餐后2小时血糖就可以了,而血糖控制不佳的病人,应增加每日监测次数,隔日甚至每日多次监测,包括睡前血糖。以下情况应严密监测(一天测3-7次),包括①病情不稳定时(如合并感染或血糖很高),②更换药物时,③胰岛素强化治疗者(一天注射≥4次或用胰岛素泵的患者),④1型糖尿病患者。在选择什么时候测定血糖方面,一天的不同时间点多次监测血糖比在每天同一时间点监测血糖效果好,因为前者更容易反映一天血糖的变化规律,而如果每天都在同一时间测血糖,您就不知道其它时间血糖控制情况。打个比方,三天里每天你都只测晚餐后血糖的效果和你第一天测早餐后血糖、第二天测午餐后血糖、第三天测晚餐后血糖相比,后者对血糖控制情况的反应是更全面的。另外如果近期经常出现低血糖时,最好监测餐前血糖和夜间血糖。

血糖控制的标准是参照正常人血糖来制定的,最理想的空腹血糖是4.4-6.1mmol/l,非空腹血糖是4.4-8.0mmol/l。但是一定要记住,血糖控制的目标是因人而异的。老年人控制标准可以适当放松,一般来说,空腹血糖在6-7mmol/l,餐后血糖在8-10mmol/l就可以了,如果一般情况不好,合并有比较严重的并发症,血糖控制目标值可以更放松。主要原因是老年人更担心低血糖的风险,血糖控制的越好,低血糖风险越高,为了避免低血糖,血糖可以适当偏高。而孕妇和老年人相反,血糖控制要求比正常人更严格。

因为篇幅关系,我们先说到这,下一期我们继续进行血糖监测的讲述。

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