降血糖并非是越快越好

糖尿病的严重危害人所共知。而在导致糖尿病并发症的诸多危险因素中,高血糖是当仁不让的主角。急性血糖升高可引起糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症,甚至危及生命;长期慢性高血糖则可导致心脑卒中、下肢血管病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变以及糖尿病神经病变等慢性并发症。正因如此,血糖能否尽快地降下来,无疑是糖尿病患者最最关心的问题,许多病友甚至到了血糖一天不降,终日寝食难安的地步。不可否认,严格控制血糖、纠正代谢紊乱对防止和延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展具有非常重要的意义。那么,是否血糖降得越快越好呢?在回答这个问题之前,让我们先来看看下面几个病例。
 
病例1

某患者,男,40岁,公司业务员,有糖尿病家族史。自恃年轻体壮,平日好吃善饮,烟酒无度,自己也确无明显不适。前不久单位体检时发现空腹血糖12.0毫摩尔/升,餐后2小时血糖16.0毫摩尔/升,确诊有糖尿病。为了使血糖尽快地降下来,他开始饮食控制及口服降糖药物治疗,数日后病人自觉头昏头沉,午餐前心悸、乏力、出汗、面部一阵阵地潮热。化验血糖:空腹6.5毫摩尔/升,早餐后2小时血糖9.0毫摩尔/升,午餐前血糖7.0毫摩尔/升,均基本正常。

按理讲,该患者经过治疗血糖降得比较满意,也无低血糖出现,那么,何以出现这些症状呢?

究其原因,是由于病人此前长期处于高糖环境中,组织细胞对高血糖状态已经适应和耐受,一旦血糖在短期内迅速下降,患者神经系统不能一下子完全适应,因此会出现轻度头昏、头晕;另外,随着血糖进一步下降,还会诱发交感神经兴奋,使病人出现心悸、乏力、出汗、面部血管舒缩活跃而阵阵潮热。实际上,上述种种症状皆是机体对内环境变化的一种适应性反应,经过一段时间的适应,症状会逐渐消失。当然,由于每个糖尿病患者的年龄、性别、基础血糖水平、自我调节能力、机体敏感性等方面存在个体差异,因此,上述症状出现与否以及症状的轻重也不尽相同。

病例2

某患者,女,58岁,小学退休教师。近半年来,因不明原因体重下降,小便泡沫增多,到医院检查,被确诊为2型糖尿病并发糖尿病肾病。由于已经有了明显的肾损害,不适合用口服降糖药治疗,于是在医生的建议下,开始使用胰岛素。不到一周的时间,患者的血糖就降至正常。但与此同时,患者出现看东西模糊、双下肢轻度水肿的症状。眼底检查,排除了糖尿病眼底病变。那么,这些症状又是怎么回事呢?

高血糖状态血液因糖多而甚浓,即血液渗透压增高,周围组织的水分被吸引进入血液。经过治疗血糖下降以后,血液渗透压随之降低,血液中的水分向周围组织转移。当眼球内组织水分增加时,使眼球的屈光度发生改变,病人就会出现视物模糊的症状;另外,皮下组织水分的增加则表现为轻度水肿。当然,这种因血液渗透压变化所引发的视力改变及下肢水肿通常是轻度的、暂时的,经过短期的适应,一般会自行消失,通常不需要药物治疗。

病例3

某患者,男,50岁,有糖尿病史多年。日前,因咳嗽、咳痰一周加重伴昏迷2小时急症入院。急查随机血糖24.0毫摩尔/升,尿酮体4个“+”号,确诊为肺部感染所致的酮症酸中毒昏迷。值班医生立即给予快速大量补液,静脉滴注胰岛素,3小时后病人意识逐渐恢复,但随后不久又再度昏迷。经专家会诊,乃因胰岛素用量过大、血糖下降速度过快,引发严重低血糖及脑水肿所致,重新调整治疗方案后,病人转危为安。

在糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷病友的抢救治疗过程中,很重要的一点是要定期(每1~2小时)监测血糖,要求血糖每小时下降速度不要超过5.6毫摩尔/升,否则,容易发生脑细胞水肿,加重意识障碍。目前临床上多采用持续、小剂量胰岛素静脉滴注的方法。胰岛素以0.1单位/公斤体重·小时(u/kg·h)的速度静脉滴注,使血糖浓度逐渐平稳下降至正常范围。

此外,血糖下降过快,难免矫枉过正而出现低血糖,其对糖尿病人的危害丝毫不逊于高血糖。轻度低血糖可引起交感神经兴奋,导致心慌、出汗、饥饿及全身瘫软无力,严重的可导致意识障碍、昏迷乃至死亡。低血糖还可引起心动过速及心律紊乱,诱发心梗及猝死。不仅如此,低血糖还可导致反跳性高血糖,影响对血糖的平稳控制。

老年人由于机体各脏器调节功能下降、神经感觉衰退,比年轻人更易发生低血糖,尤其是无症状性低血糖症发生率较高,因此危害更大。有鉴于此,老年糖尿病病友的血糖控制标准宜适当放宽,即空腹血糖小于8.0毫摩尔/升,餐后2小时血糖小于10.0毫摩尔/升,目的是避免低血糖的发生。

一般说来,在糖尿病治疗过程中,伴随血糖下降(低血糖除外)所出现的症状多属功能性的和暂时性的,一般数周内便可消失。但是,在某些情况下,降糖速度过快也可能招致严重后果。因此,如何把握降糖速度,应引起临床医生及患者的高度关注。

综上所述,血糖下降速度“过快或过慢”对病友都是不利的。所以,对于糖尿病人来说,应在内分泌或糖尿病专科医生指导下,根据每个人的具体情况来确定治疗方案,循序渐进地调整药量,既要使血糖尽快达标并长期控制在正常范围,又要避免因急于求成、血糖下降过快而导致低血糖或其他严重事件。

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