糖尿病的饮食调整

糖尿病饮食调整目的
1、保护胰岛功能,帮助患者达到并保持较好的代谢控制,以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常,减少急、慢性并发症的发生危险。
2、供给适合患者的平衡膳食,以维持健康和从事正常活动,提高生活质量。
糖尿病病情控制程度理想与否可参考下表。陕西中医药大学附属医院心内科陈玲
糖尿病控制目标
项 目                          理 想          尚可               差               
血浆葡萄糖*                空腹4.4~6.1        ≤7.0             >7.0
(mmol/L)                   非空腹4.4~8.0      ≤10.0            >10.0
糖化血红蛋白**(%)              <6.2           6.2~8.0           >8.0
血压(mmHg)                     <130/80     130/80~160/95        >160/95
体质指数***                    男<25          男< 27            男≥27
( kg/m2)                       女<24          女< 26            女≥26
总胆固醇*** (mmol/L)           <4.5           ≥4.5             ≥6.0
高密度脂蛋白***(mmol/L)        >1.1           1.1~0.9           < 0.9
甘油三脂*** (mmol/L)           <1.5           < 2.2             ≥2.2
低密度脂蛋白***(计算)(mmol/L)  <2.5           2.5~4.4           >4.5

注:*若用全血血糖,应换算
**参考范围取决于测定方法,通常非糖尿病患者<6%,6.2%是基于UKPDS的资料
***这些数据来自欧洲,血脂及BMI应在各国人群的正常范围内

我国临床常用营养治疗原则
1、合理控制能量摄入 合理控制能量摄入量是糖尿病营养治疗的首要原则。能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小以及有无并发症确定。能量摄入量以维持或略低于理想体重(又称为标准体重)为宜。肥胖者体内脂肪细胞增多、增大,导致胰岛素的敏感性下降,故应减少能量摄入,使体重逐渐下降至正常标准值的±5%范围内,以配合治疗。儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者,能量摄入量可适当增加10%~20%,以适应患者的生理需要和适当增加体重。
  患者实际测量体重超过理想体重的20%为肥胖,低于20%为消瘦。根据患者的体型和理想体重,参见下表估计每日能量供给量。体重是评价能量摄入量是否合适的基本指标,最好定期(每周一次)称体重,根据体重的变化及时调整能量供给量。肥胖者应逐渐减少能量摄入量,消瘦者适当增加能量摄入量,以维持实际体重达到或略低于理想体重。
成年糖尿病患者每日能量供给量[kJ(Kcal)/kg]

 

体型        卧床        轻体力劳动      中体力劳动          重体力劳动
消瘦    84~105(20~25)      146(35)        167(40)           188~209(45~50)
正常    63~ 84(15~20)      125(30)        146(35)              167(40)
肥胖        63(15)     84~105(20~25)      125(30)              146(35)

2、保证碳水化合物的摄入

碳水化合物是能量的主要来源,若供给充足,可以减少体内脂肪和蛋白质的分解,预防酮血症。在合理控制总能量的基础上适当提高碳水化合物摄入量,有助于提高胰岛素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、减少肝脏葡萄糖的产生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物过多会使血糖升高,从而增加胰岛负担。碳水化合物供给量占总能量的50~60%为宜,甚至可以高达65%,但不宜超过70%,一般成年患者每日碳水化合物摄入量为200~350g,相当于主食250~400g。营养治疗开始时,应严格控制碳水化合物的摄入量,每日200g(相当于主食250g),经一段治疗后,如血糖下降、尿糖消失,可逐渐增加至250~300g(主食300~400g),并根据血糖、尿糖和用药情况随时加以调整,单纯膳食治疗病情控制不满意者应适当减量,对使用口服降糖药或用胰岛素者可适当放宽。
食物中碳水化合物的组成不同,血糖升高幅度也不同,其影响程度可用血糖指数×100(glycemic index)来衡量。

  一般而言,血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小,但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素,进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道的消化功能及食物中有否阻碍消化吸收的因子等,都会影响食物的血糖指数。各类食物的血糖指数见下表。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮,复合碳水化合物低于精制糖。故糖尿病治疗膳食宜多用粗粮和复合碳水化合物,少用富含精制糖的甜点,如蜂蜜、蔗糖、麦芽糖等纯糖食品。必要时,为了改善食品的风味,可选用甜叶菊、木糖醇、阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖。食用水果,也应适当减少部分主食。
食物的血糖指数
   食物名称             血糖指数        食物名称                血糖指数
   主食类                               蔬菜类
   白饭                 56±2           青豆仁                   48±5
   白面包               70±0           胡萝卜                   71±22
   全麦面包             69±2           南瓜                     75±9
   高纤面包             68±1           水果类
   燕麦片               55±6           苹果                     36±2
   玉米片(早餐谷类)     84±3           苹果汁                   41±1
   小麦面条             47              香蕉                     53±6
   通心粉               45              樱桃                     22
   通心面               41±3           葡萄柚                   25
   米粉                 58              葡萄柚汁                 48
   马铃薯               56±1           葡萄                     43
   烤马铃薯             85±12          奇异果                   52±6
   马铃薯泥             70±2           芒果                     55±5
   炸薯条               75              柳橙                     43±4
   洋芋片               54±3           柳橙汁                   57±3
   蕃薯                 54±8           桃子                     28
   爆玉米花             55±7           梨                       36±3
   甜玉米               55±1           菠萝                     66±7
   扁豆                 29±1           葡萄干                   64±11
   黄豆                 18±3           西瓜                     72±13
   菜豆                 27±5

                                
  近年的一些实验显示,一些单双糖,如果糖、蔗糖的血糖指数并不显著高于面包、米饭、马铃薯等复合碳水化合物,因此,美国糖尿病协会(ADA,1994年)提出的建议认为,糖类的总摄入量远远重于其供应形式,治疗膳食的设计应个性化、多元化,既要根据患者的健康状况和食物的血糖指数,又要顾及饮食习惯,使患者更易于配合,从而达到治疗糖尿病的目的。
3、限制脂肪和胆固醇 糖尿病患者因胰岛素分泌不足,体内脂肪分解加速,合成减弱,脂质代谢紊乱。膳食脂肪摄入不当时,易引发或加重高脂血症,进一步发展会导致血管病变,这是糖尿病常见的并发症。为此,膳食脂肪摄入量应适当限制,尤其是饱和脂肪酸不宜过多。一般膳食脂肪占总能量20%~30%,其中饱和脂肪酸占总能量应少于10%;因糖尿病机体抗氧化能力减弱,虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用,也不宜过多,不宜超过总能量的10%,单不饱和脂肪酸可占总能量的10%~20%,或饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比值为1∶1∶1。富含饱和脂肪酸的食物主要是动物油脂,如猪油、牛油、奶油,但鱼油除外;富含单不饱和脂肪酸的油脂有橄榄油、花生油、各种坚果油等(核桃除外);而植物油一般富含多不饱和脂肪酸,如豆油、玉米油、葵花子油等,但椰子油和棕榈油除外。
胆固醇摄入量应少于300mg/d,合并高脂血症者,应低于200mg/d。因此,糖尿病患者应避免进食富含胆固醇的食物,如动物脑和肝、肾、肠等动物内脏,鱼籽、虾籽、蛋黄等食物。
4、适量的蛋白质 蛋白质供给与正常人接近,为0.8~1.2g/(kg·d),占总能量的10%~20%。因糖尿病患者糖异生作用增强,蛋白质消耗增加,易出现负氮平衡,此时应适当增加蛋白质供给量,成人1.2~1.5g/(kg·d),儿童、孕妇、乳母、营养不良的患者,可供给1.5~2.0g/(kg·d),蛋白质可达到或高于总能量的20%。伴有肾功能不全时,应限蛋白质摄入量,根据肾功能损害程度而定,一般为0.5~0.8g/(kg·d)。膳食中应有1/3以上的蛋白质为优质蛋白质,如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品等。
5、充足的维生素 糖尿病患者因主食和水果摄入量受限制,且体内物质代谢相对旺盛,较易发生维生素缺乏。因此,供给足够的维生素也是糖尿病营养治疗的原则之一。
补充B族维生素(包括维生素B1、B2、PP、B12等)可改善患者的神经系统并发症。
供给足够的维生素A可以弥补患者难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷。
充足的维生素E、维生素C和β-胡萝卜素能加强患者体内已减弱的抗氧化能力。
6、合适的矿物质 血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变;钙不足易并发骨质疏松症;锌与胰岛素分泌和活性有关,并帮助人体利用维生素A;三价铬是葡萄糖耐量因子的成分;锰可改善机体对葡萄糖的耐受性;锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此,应适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。
但应限制钠盐摄入,以防止和减轻高血压、高脂血症、动脉硬化和肾功能不全等并发症。
7、丰富的膳食纤维 膳食纤维具有较好的防治糖尿病的作用,能有效地改善糖代谢,降血压、降血脂和防止便秘等。
水溶性膳食纤维能吸水膨胀,吸附并延缓碳水化合物在消化道的吸收,减弱餐后血糖的急剧升高,有助于患者的血糖控制;同时还具有降血脂作用。
非水溶性膳食纤维能促进肠蠕动,加快食物通过肠道,减少吸收,具有间接的缓解餐后血糖和减肥作用。
但膳食纤维过多,也会影响矿物质的吸收。建议膳食纤维供给量20~35g/d,或15~25g/1000kcal。
8、合理的餐次与营养分型治疗 根据血糖、尿糖升高时间、用药时间和病情是否稳定等情况,并结合患者的饮食习惯合理分配餐次,至少一日3餐,定时、定量,可按早、午、晚各占1/3,或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的患者,可在三个正餐之间加餐2~3次。在总能量范围内,适当增加餐次有利于改善糖耐量和预防低血糖的发生。
  糖尿病膳食应因人而异,强调个体化,根据病情特点、血糖尿糖的变化,结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例,即进行膳食分型,见下表;在不违背营养原则的条件下,选择的食物与烹调方法应尽量顾及患者的饮食习惯。
糖尿病膳食分型
       分型        碳水化合物(%)       蛋白质(%)        脂肪(%)
   轻型糖尿病           60                  16                  24
   血糖尿糖均高         55                  18                  27
   合并高胆固醇         60                  18                  22
   合并高甘油三酯       50                  20                  30
   合并肾功能不全       66                  8                   26
   合并高血压           56                  26                  18
   合并多种并发症       58                  24                  18

食物的选择
宜用食物
1、粗杂粮 如荞麦面、筱麦面、燕麦面、玉米等,富含矿物质、维生素和膳食纤维,有助于改善葡萄糖耐量。
2、大豆及其制品 富含蛋白质和多不饱和脂肪酸,有降血脂作用。
3、蔬菜 新鲜蔬菜富含维生素、膳食纤维及矿物质。
忌(少)用食物
1、精制糖 白糖、红塘、甜点心、蜜饯、雪糕、甜饮料等(当出现低血糖时例外)。
2、高碳水化合物低蛋白质的食物 如马铃薯、芋头、藕、山药等,食用时应减少主食摄入量。
3、动物油脂 猪油、牛油、奶油等,鱼油除外。
4、甜的水果 含果糖和葡萄糖高的水果应限量,如食用应相应减少主食摄入量。
5、酒是纯热能食物,无其它营养素,长期饮酒会损害肝脏,易引起高甘油三酯血症,故少饮为宜。
食谱举例
糖尿病食谱
早餐 牛乳250ml,花卷(面粉50g)
午餐 米饭(米90g),牛肉(30g)炒菜心(150g),鸡蛋(55g)菠菜(100g)汤,烹调油5ml
晚餐 白菜(100g)瘦猪肉(45g)煮通心粉(米粉85g),鱼片(草鱼80g)炒蕃茄(150g)
能量 1410kcal 蛋白质 62.5g(18%)脂肪 41g(26%) 碳水化合物 198g(56%)
特殊情况及并发症处理
糖尿病低血糖反应
  正常成人空腹血糖为3.3~5.6mmol/L或3.9~6.4mmol/L,低于2.8mmol/L为低血糖。糖尿病患者容易出现低血糖,使用胰岛素的患者最常见。导致低血糖的原因有胰岛素过量、口服降糖药物过量、膳食过少或运动突然增多未及时进食等。主要症状是心慌、出汗、头晕、饥饿、烦躁、手抖、全身无力,严重时可致神志不清、精神抑郁、全身抽搐,甚至昏迷等。
营养治疗原则主要包括:
1、症状轻、神志清楚者,取葡萄糖或蔗糖20~50g,用温开水冲服,几分钟后症状消失;如症状稍重,除饮糖水外,再进食馒头、饼干或面包等25g,或水果一个,十几分钟后症状可消失。
2、病情严重、神志不清者,应立即送医院抢救,静脉输注葡萄糖。
3、注射长效胰岛素者,除进食葡萄糖或蔗糖外,还需进食牛奶、鸡蛋等吸收较慢的食物,避免反复出现低血糖反应。饮酒后容易发生低血糖,因此,糖尿病患者应少饮酒或戒酒。
糖尿病肾病
  是糖尿病严重的微血管并发症。患者除糖尿病症状外,还有肾功能不全的表现。其临床特征是持续蛋白尿、高血压、氮质血症和水钠潴留等,严重者可发生尿毒症。
营养治疗原则主要包括:
1、能量供给量应满足机体的需要,必要时可由静脉补充。
2、蛋白质供给量适当限制。应根据尿量、尿蛋白丢失情况和氮质血症严重情度确定蛋白质供给量,早期患者蛋白质供给量应控制在0.8~1.0g/(kg·d),晚期出现尿素氮潴留时,降为0.5g/(kg·d)。宜采用含优质蛋白质的动物性食品,如乳类、蛋类、瘦肉等,少用植物性食品,如谷类、豆类。可用麦淀粉、藕粉等淀粉类低(无)蛋白质食物代替部分米、面等主食。
3、限制钠盐摄入。食盐应控制在2g/d左右,或更低些,根据病情补钾。

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