糖尿病也是典型的心身疾病

这位患者是位56岁女性,到我这里就诊。一进门就强烈要求住院治疗。她痛苦不堪地说“受不了了!求求您,医生,收我住院吧!我这是不是快瘫了,怎么这么难受啊?”“您别着急,喘口气,坐下慢慢说。”我一边翻她的病历,一边问她,“现在怎么不好?”“四肢抽着疼、浑身乏力、麻木、心跳胸闷、烦躁、脖子僵硬、全身酸痛、还老出汗。四年啦!”首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科许兰萍

 

我进一步了解病史,问她以前得过什么病?从她自述中得知——10年前右腋下长一粉瘤,感染后切开引流,上、换药一个月,这时发现了高血压、糖尿病。一直服药;

 

7年前,四肢出现疼痛,自觉有剑突肿物,到骨科就诊。诊断为“剑突骨膜炎”,服药后情况好转;很快因咽痛、咽部异物感,一个月后至耳鼻喉科,诊断:“慢性咽炎”,服药;同年又因阵发心悸胸闷在内科就诊,诊断“心律失常”,服药;

 

5年前,因“头晕5天伴视物旋转”至神经内科,检查正常,诊断“短暂脑供血不足”;

 

4年前开始“双手、双下肢麻木抽痛1个月,行走无力”至骨科、风湿科,查血沉、自身免疫、类风湿因子,均正常;同年,因“四肢麻木伴双手抽筋、头晕头痛”又至神经科,作核磁共振等检查,诊断:“脑动脉硬化、末梢神经炎、糖尿病”。用药情况时好时坏。

 

我问她:“最近为什么加重?有没有紧张、劳累,着急生气?”

 

“累倒累不着,急可没少着!”

 

“什么事让您这么着急?”

 

“唉,别提了!都说股市挣大钱,我还相信了。把家里这点儿钱都扔进去了!可倒好,全赔进去了!35万啊,我能不着急吗?急得我没着儿没落儿的。成天头昏眼花、心跳、胸闷、失眠,脖子、肩、背僵硬、四肢疼痛。我琢磨着,这是不是要得脑血栓、瘫痪啊?大夫,你快点儿收我住院吧。我要瘫痪了,家里可更完了!”

 

我稳住她的情绪,给她详细检查一遍,再端详核磁片子,没有发现脑梗塞的体征和影像学改变。心里有数了。我对她说“您别着急,别害怕。我可以保证,您现在没得脑血栓。您现在的症状都是神经失调的表现,和您心里着急有关系,医学上叫心理生理反应。是自主神经功能紊乱,焦虑情绪带来的。”

 

她说:“是吗?这心里的病有这么厉害?”

 

“有!严重的都不想活呢!当然,也和个人的性格有关系。您这人一定脾气急,做事快,什么都要做好,是个干脆利落的人!”

 

她说:“太对了,我这人做什么都要个好。这回完了。我就有死的念头,活着不如死了呢!你说,这电视台也成天价忽悠,说这股市怎么怎么‘牛’!我这一辈子就攒这么点儿积蓄,敢情办了个大瞎事儿!全扔里头了。活着还有什么意思?”

 

我宽慰她,“您这人要强,活着不是为您自己。您还有儿女、孙子辈儿。您看您的儿女多孝敬,(我指着陪她来的孩子)都陪您来看病。您得好好为他们活着,别让他们分心。钱是人挣的,只要有人在,多少钱都能挣。但是您一病倒了,儿女着急,也影响工作,您等于给他们添麻烦了。”(她的孩子也七嘴八舌地说:钱没就没了,您能花多少钱啊?我们都包您吃好喝好。)

 

她脸上露出欣慰:“嗨,我就是这事闹的,心里才不安宁。”

 

我接着对她说:“那您就听我的。放心,没得脑血栓。只要您安心服药,保证您的病好转。”

 

“那敢情好!”她乐了。

 

这位56岁的患者不是单纯糖尿病、脑供血不足的问题。我给她目前的心理评估是:焦虑抑郁状态,给与相应的治疗后症状明显好转。糖尿病也是非常典型的心身疾病。心理因素对其发生、发展、疗效和预后起着重要作用。不良的情绪可能导致糖尿病。人的情绪主要受大脑边缘系统的调节,大脑边缘系统同时又调节内分泌和自主神经系统的功能,心理因素可通过大脑边缘系统和自主神经影响胰岛素的分泌。当人处于紧张、焦虑、恐惧或受惊吓等应激状态时,交感神经兴奋,抑制胰岛素的分泌。同时,交感神经还作用于肾上腺髓质,使肾上腺素的分泌增加,间接的抑制胰岛素的分泌和释放而导致糖尿病。糖尿病也会出现特定的心理特征:发病早期,患者执怀疑、否认,不能接受患糖尿病,拒绝改变饮食习惯,不接受治疗;一旦确诊,必须控制饮食,患者觉得被剥夺了生活权利和自由,愤怒、失望无助,发泄一些莫名其妙的“无名火”;由于短时间难以治愈更加焦虑;又因长期治疗需要耗费财力而内疚,认为自己成了累赘;甚者还会产生厌世、自杀心理。
 

这是一例社会因素带来的病案。不同的时代特征给人们带来不同的心理影响,尤其在当下这样一个机遇和挑战比比皆是的时代,人们受到的各种冲击和碰撞。由于思考和行为不当,比如:中老年人一心赚大钱去炒股。心理失衡比任何时候都来得普遍和强烈。因此,时代提示我们医务工作者要以综合、立体化的模式对症诊疗。在治疗中既分门别类,又兼容并蓄、融会贯通。有的放矢,而不是各扫门前雪式的治疗。

 

另外提醒:以下几种情况并非都是糖尿病。

 

1、应激性高血糖。产生于急性心脑血管病、严重烧伤、感染性休克等,发生率50%;

2、甲亢糖尿病 。甲状腺素过多,胃肠吸收糖增加,交感神经系统兴奋性增加导致胰岛素分泌减少,肝糖产生增加,组织吸收葡萄糖减少, 糖原分泌增加;

3、肝病性糖尿病肝损害。肝储备下降餐后高血糖

4、急性胰腺炎引起一过性高血糖。胰岛受损,抗体应激反应,胰高血糖素过度释放;

5、内分泌肿瘤。生长激素瘤、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、多发性内分泌瘤综合征等;

6、药物性高血糖。如利尿剂,拟肾上腺素α、ß1、ß2受体激动剂、ß受体阻滞剂,强的松,消炎痛,三环类抗抑郁药,卡马西平、苯巴比妥、灰黄霉素苯妥英钠,抗癌药,女性避孕药,钙拮抗剂氨氯地平。高血糖通过自由基损伤血管壁、肾系膜细胞、视网膜细胞和神经纤维及胰岛ß细胞,使细胞免疫功能下降,易引起酮症酸中毒、高渗性昏迷,严重感染、肢体坏疽、视网膜病变、急性白内障、周围神经病变等。

 

再有,尿糖问题。正常人每天从尿中排葡萄糖3.2-9.3mg,若每天排150mg尿糖(+)称糖尿。尿糖阳性有多种原因:滋养性糖尿,摄糖过多超肾阈;肾性糖尿,肾小管吸收低,肾阈低;神经性糖尿,脑血管病、肿瘤、颅骨骨折、外伤、麻醉等,出现暂时糖高;妊娠糖尿,细胞外液容量增加,抑制肾小管吸收。怀孕后期或哺乳期乳腺产生过多乳糖,随尿排出乳糖,与葡萄糖鉴别;饥饿性糖尿,胰岛ß细胞半休息状态,分泌胰岛素减少,另外生长激素分泌增多,糖耐量降低,也促血糖升高,糖尿;尿糖假阳性,尿中其他糖类,半乳糖、乳糖、果糖、戊糖,或应用大量青霉素;尿糖假阴性,各种还原性物质 VC等。

 

低血糖问题。餐后低血糖又叫反应性低血糖,女性病人占多数,年龄偏低,有发作性心慌、出汗、乏力现象、有“不自主感”。症状多在用餐后2-4小时发作。这样的病人一般伴有不同程度的睡眠障碍、情绪易激动、紧张、腹胀、便秘,同时伴有胰腺分泌胰岛素敏感。人们用餐后血糖容易增高,刺激胰腺产生更多的胰岛素,反而引起血糖下降,产生一系列不适表现。发作时血糖是低下的,但较难抓住发病时真实的血糖水平。根据我们的经验,若是20—40岁的女性,出现心悸、出汗、无力,持续半至1小时,进甜食立刻会缓解;不适症状出现在餐后2-4小时;不进食反而少见低血糖反应;一般健康不受影响;无糖尿病家族史。对此症状处理,主要采取饮食调理和针对自主神经功能失调进行治疗。

 

可引起低血糖药物有:抗感染药磺胺类、氯霉素、青霉素、喹诺酮类、抗结核药、四环素、黄连素,咪唑类抗真菌药,保泰松、阿斯匹林、扑热息痛。

 

总之,血糖与神经、内分泌、心理都有着密切关系。遇到这类问题时,建议要全面考虑,通过心身整体评估进行治疗。

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