糖尿病足的五环疗法

糖尿病足,俗称“老烂脚”,是糖尿病的严重并发症之一。针对糖尿病神经病变、下肢大血管病变和感染,现代糖尿病学界提出了糖尿病足的“五环疗法”。

第一环:控糖

糖尿病足患者严格控制血糖十分重要。即使是2型糖尿病,最好也改用胰岛素治疗。如血糖控制不佳,可改用胰岛素强化治疗。常用一日4次皮下注射胰岛素的方案(早、中、晚餐前注射短效胰岛素,睡前注射中效),必要时静脉滴注胰岛素或用胰岛素泵持续输注,同时密切监测血糖,将血糖控制在空腹7毫摩尔/升以下,餐后8毫摩尔/升左右。

第二环:活血

1、静脉应用扩血管药物:山莨菪碱(654-2)20~40毫克溶于生理盐水250毫升中静脉滴注,每天一次连续10天或2周为一疗程,或口服654-2片20~30毫克,一日3次,可解除微血管痉挛、激活微血管自律运动、减少渗出、降低血粘度等,但有口干、皮肤潮红、心慌、腹胀、视物模糊等副作用。前列腺素E(PGE1):凯时针20微克加入盐水100毫升慢速静脉滴注或加入生理盐水20毫升静脉推注,10~14天为一疗程,其他同类药还有PGI2、保达新等。口服活血西药还有培达(西洛他唑):50~100毫克/天;己酮可可碱(潘通):400~800毫克/天;肠溶阿司匹林100~300毫克,每天1次;潘生丁50~100毫克,一日3次等。
2、改善微循环的中药:生理盐水250~500毫升里加入川芎嗪80~400毫克,每天一次,每分钟40滴以下慢速静脉滴注,连续2~3周为一个疗程,后改服川芎素片;丹参针20~30毫升或复方丹参针8~16毫升加入生理盐水250毫升中静脉滴注,每天一次,2周一个疗程;也可用红花针20~40毫升加入生理盐水250毫升静脉滴注;蝮蛇抗栓酶0。25~0。5单位加入250毫升生理盐水静脉滴注2周,可降低血粘度,减低血浆纤维蛋白原,抑制血小板粘附聚集而起到活血化瘀作用;脉络宁针10~20毫升加入生理盐水静脉滴注2周;其他还有康络素、血塞通等。 3、自体血紫外线照射。
4、高压氧:在0。15Mpa压力下面罩吸入纯氧每天1~2小时,连续10~20天一疗程,可促进感染控制,加快伤口愈合速度。

第三环:消炎

轻度感染:常用的有效抗生素包括:口服消炎药如阿莫西林/克拉维酸钾、双氯青霉素、头孢氨苄等;静脉滴注消炎药如头孢唑啉、氨苄青霉素/舒巴坦、氯林可霉素等;常需用药2~4周。
严重感染:严重感染可能导致截肢,危及患者生命。感染灶早期手术治疗,切除坏腐组织、切开与脚底腔隙引流。同时进行分泌物细菌培养,最好根据培养结果用抗生素。但培养结果出来之前,要考虑到烂脚处革兰阳性球菌、阴性杆菌和厌氧菌等多种感染易同时存在,选用广谱抗生素,同时辅以甲硝唑抗厌氧菌。根据溃疡恢复情况和全身状况,应用时间要长达4周以上。
危及生命的感染:可联合应用氨苄青霉素/舒巴坦和氨曲南(泰能);哌拉西林/三唑巴坦和万古霉素;万古霉素、头孢他啶和甲硝唑;亚胺培南和西司他丁;氟喹诺酮类、万古霉素和甲硝唑等。

第四环:换药

换药的原则可概括为:
一消:抗炎消毒。局部应用碘酒、酒精消毒,喷洒抗生素等。
二减:减轻压力,尽量祛除局部水肿、引流出分泌物,必要时外科切开脓肿引流。同时敷料不要包得太紧,影响血供。
三清除:外科清创。尽量把坏死组织、隔膜、死骨等切除干净,把局部脓液等分泌物清理掉,露出新鲜肉芽组织,可用含分解酶的生物活性敷料,促进坏死组织自溶。
四延期切除和缝合:治疗一段时间后,坏脚皮温下降、水肿消退、伤口干燥后,可用含表皮生长因子的敷料继续换药,也可局部喷洒654-2、胰岛素等,同时切除干痂和不规则骨突出物,缝合皮肤或移植皮瓣等。

第五环:对症和支持

1、退热,有发热者可用冰袋、酒精擦浴物理降温;必要时应用退热药(激素或消炎痛栓等)。
2、纠正酮症、水、电解质紊乱,及时补钾、补液,保持水和电解质平衡。
3、改善心功能,可适当应用扩张冠脉的药物和利尿剂等。
4、防治其他器官感染,尤其是肺部和尿路感染。
5、补充营养:如营养神经的甲钴胺(弥可保)、神经妥乐平、维生素B族等肌注或口服,有贫血、低蛋白血症、营养不良者可补充血浆、人血白蛋白等。

以上“五环”以活血和抗炎为重点,但又环环相扣,缺一不可。

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