糖尿病并发症防治的“三国演义”

糖尿病并发症防治的“三国演义”

董飞侠  浙江省温州市中医院肾内科(温州 325000)浙江中医药大学附属温州中医院肾内科董飞侠

糖尿病并发症就象是埋伏在这个家族的“恐怖分子”,随时对机体形成了威胁,为此,我们特请刘备、诸葛亮出山,组建了 “反恐队伍”。决心扫除糖尿病患者体内的“恐怖分子”,给糖尿病患者的生活营造一个和谐的生存环境。

⒈刘备率领降糖药大军直插敌营

刘备:听说自从改革开放以后,人民生活水平极大的改善,饮食丰富,吃出来好多糖尿病,糖尿病倒并不可怕,可怕的是严重威胁生命的并发症。听说社区刘大爷就在前一周因为糖尿病多年,并发脑血管硬化,因为看世界杯情绪不稳定,突发脑溢血而一命呜呼。无独有偶,听说隔壁社区患有糖尿病的李大妈,后来查出来并发冠心病。就在前几天因为在女儿找男朋友的人选上,与女儿发生不愉快,突发心肌梗死,差点一命呜呼,经过紧急抢救才脱离危险,保住一条命。还有体形肥胖的王大妈因为糖尿病多年,近日查出尿毒症,在透析中痛苦的等待,等待肾移植,否则将不可想象。患有1型糖尿病的小王,近日正受着眼底出血的痛苦,黑暗将离他越来越近,他很害怕,害怕的不敢见人,一直在痛苦中逃避现实。刚过中年的付先生担任某单位领导,本来前途无量,可是因为并发糖尿病足而难以前行,在痛苦中似乎想放弃什么,然而又不能放弃家人……

刘备:众将领们,你们说说,碰到这种情况我们能坐视不管吗?

降糖药大军:(异口同声)不能容忍!胰岛素脾气暴躁,急的直跺脚。大喊哇哑哑……气死我也!待我去收拾这帮无耻的家伙。

刘备点将:胰岛素,到!派你去平息这场风波,你意下如何?胰岛素立正敬礼!YES !SIR!胰岛素接受命令后组成自己的反恐小分队短效胰岛素诺和灵R、优泌林R、中效胰岛素诺和灵N、优泌林N、长效胰岛素诺和灵UL、优泌林UL以及短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70/30R、优泌林50R、诺和灵50R前往社区。

作战方案一:联合作战。针对未出现并发症或者即将出现并发症血糖控制不满意的患者,是在原来口服足量降糖药物的基础上,加睡前注射一次中效胰岛素,大多数病人的空腹血糖可迅速达到满意控制,可改善白天对口服药的反应,逐渐使白天血糖也达到良好控制。所用胰岛素剂量因人而异。这样就可以良好的控制血糖在正常范围,从而减轻氧化应激反应对血管内皮的损伤,减少并发症的出现。

作战方案二:混合编组。因为在临床中,中效或者长效胰岛素于早或晚餐前皮下一次注射,多数病人餐后血糖难以控制。而早或晚餐前各皮下注射一次混合胰岛素,大部分病人能达到严格控制全天血糖目标,多用短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70/30R、优泌林50R、诺和灵50R,每人剂量因人而异,早餐前用量占一日总量的2/3,或早、晚的剂量大致相等。这样就可以良好的控制餐前及餐后血糖在正常范围,从而减轻高糖环境对神经、微血管、大血管的损伤,减少并发症的出现。

作战方案三:强化突击。胰岛素强化治疗就是三餐前短效加睡前中效胰岛素皮下注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素皮下注射。短效胰岛素用量早餐前最多,晚餐前次之,午餐前最少;短效与长效胰岛素混合比例为2~4:1。部分2型糖尿病病人短期胰岛素强化治疗可明显改善胰岛β细胞功能和对口服降糖药的反应。1型糖尿病病人需终身胰岛素强化治疗。

董飞侠点评:糖尿病并发症演变的病理基础是基于微血管和大血管的病变,动脉粥样硬化,并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常,血管内皮功能紊乱。随着病程延长,容易并发全身神经、微血管、大血管病变,并可导致心、脑、肾、神经及眼等组织器官的慢性进行性病变,而出现诸多并发症,并且程度日渐加重,严重危害患者健康和生命。鉴于以上理论基础,所以一旦出现并发症,选用胰岛素是延缓并发症进展的最好办法。胰岛素从药物效价比来看,是糖尿病患者最理想的选择,因为比同时口服几种降糖药物价格便宜,并且现在的所用的胰岛素都是人基因合成胰岛素,无明显副作用。而且使用胰岛素控制血糖稳定,所以并发症出现的晚,痛苦小。所以胰岛素在防治糖尿病并发症方面具有效果好、价格少、痛苦小的优点,值得社区医生推荐使用。

外围报道:自从胰岛素进驻社区,我们社区糖尿病并发症的发生率明显呈下降趋势,受到糖尿病患者的好评。并且把过去大家对胰岛素认识的误区纠正过来。其中一位大妈说:“过去,我一直认为胰岛素就是鸦片,所以不敢使用。自从使用后,还真是好,血糖稳定了,并发症少了。我认识到胰岛素作为一种特殊的药物,在糖尿病的治疗中是不可替代的,特别是在口服降糖药效果不佳时,都会用胰岛素来解决问题。实际上,因为急症或其它特殊情况短期用胰岛素的,一般都可在该情况结束后更换为口服药治疗,所以胰岛素不存在“上瘾”的可能。特别是当已并发心脑大血管和微血管(眼底)、肾和周围神经并发症,以及肝肾功能不全不能耐受口服药者。用胰岛素是唯一的选择。因为以上病象提示胰岛功能已明显代偿不足,倘再一味加大口服降糖药,只能使衰退的胰岛“雪上加霜”。

⒉诸葛亮调兵谴将,暗渡陈沧

诸葛亮:听说胰岛素抵抗是导致并发症发生的主要原因,也是并发症发生的共同土壤,也就是说所有的糖尿病并发症的产生和胰岛素抵抗有直接关系。已经害了不少人,导致中风、心梗、尿毒症、糖尿病足等频频发生。

探子回报:是的,军事。据我们查阅国内外的文献资料,导致糖尿病并发症发生的共同土壤就是胰岛素抵抗,大家已经对它产生警惕,不同国家的医学专家都达成共识,要一致铲除胰岛素抵抗这个“恐怖分子”。现在请您出山,用筹帷幄,调兵谴将。诸葛亮一向善于使用计策,这一次他使用暗渡陈沧计。所以,诸葛亮调来了噻唑烷二酮类的精兵强将罗格列酮,罗格列酮没有直接的降血糖作用,它主要是通过进入靶细胞后与核受体结合,激活过氧化物酶体增殖因子受体γ(PPARγ),PPARγ为核转录因子,从而调空多种影响糖、脂肪代谢基因的转录,使胰岛素作用放大。从而抵消胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物主要用于胰岛素抵抗的2型糖尿病的治疗,属于胰岛素增敏剂。可增强胰岛素在外周组织的敏感性,减轻胰岛素抵抗。

自从诸葛亮派噻唑烷二酮类药物进驻社区以来,血糖控制满意率大大达标,并发症发生率也有所减少,成为了社区医生降伏糖尿病并发症的主要帮手和忠实的朋友。

董飞侠点评:胰岛素增敏剂是近年来应用较为广泛的降血糖药物,在控制并发症方面作了许多循证医学实验,实验数据表明加用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂可以减低心绞痛、心肌梗死、中风的发生率,值得社区医生推荐使用,特别是产生胰岛素抵抗,血糖不易控制者。

⒊诸葛亮出谋划策,草船借箭

诸葛亮:听说大部分的糖尿病患者都伴有高脂血症、高血压,再加上高血糖,这些因素使血液变的很粘稠,流动很缓慢,使血液处于高凝状态,从而阻塞血管,是导致中风、心梗的主要原因。

探子回报:是的,军事。据我们查阅国内外的文献资料,糖尿病患者在高血糖的环境下,首先对血管内皮细胞产生炎症损伤,接着单核巨噬细胞浸润,这时候高脂血症中的低密度脂蛋白就会在清道夫受体的作用下和单核巨噬细胞共同作用于损伤的血管内皮细胞而形成泡沫细胞,大量的泡沫细胞堆积,就会导致动脉粥样硬化,形成斑块,斑块具有不稳定性。如果斑块在高血压的作用下,发生破裂,如果破裂在脑则发生中风,如果破裂在心脏,则发生心肌梗死。

诸葛亮听完,大为震惊,心想我如何是好,我们降血糖药又没有这些降血压、降血脂、抗凝、扩血管的作用,怎么办?怎么办?正在诸葛亮苦思冥想之时,探子回报。

探子回报:报!军事!我已打探清楚,这些药物,在“曹营”囤积很多。我们是不是打入曹营,把这些药物夺出来。

诸葛亮:切末轻举妄动,曹操狡猾奸诈,我们只能巧取,不能强攻,否则会损兵折将,得不偿失。

诸葛亮扇子一摇,计上心头,何不来个草船借箭。就这样没费一兵一卒,帮社区借来了降血脂药、抗凝药物、降血压药物,社区医生有了这些武器,把糖尿病的许多并发症降伏,还糖尿病患者一个和谐的生存环境。

董飞侠点评:高血压被成为糖尿病患者的“无形杀手”。高血压和“甜蜜杀手”高血糖是亲密的战友,是他的等危因素,就是说只要人类的了糖尿病,在一定程度上可以说就已经得了高血压。它们并肩作战,给人类造成了很大麻烦,导致的中风、心梗、肾衰竭频频发生,是导致人类死亡的主要病因。它们不但危害微血管,而且大血管也不放过,危害程度轻者影响生活质量,重者致残、致死。所以不能只重视控制血糖,还要重视控制高血压。控制高血压最好选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如卡拖普利、苯纳普利;或者血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂(ARB)类降压药物,如代文、科素亚等。如果血压很高不能控制,就加用钙离子阻滞剂,如心痛定、络活喜,因为这些药物在防治糖尿病并发症方面都有大量的循证医学实验支持。

那么被成为糖尿病患者的“无声杀手”高血脂也不善。原因是当患糖尿病时,由于胰岛素的绝对或相对不足,机体内的脂肪合成减少,分解加速,引起脂质代谢紊乱。导致血浆甘油三酯和极低密度脂蛋白显著升高,主要是胰岛素对甘油三酯的合成与分解代谢影响不平衡的结果。极低密度脂蛋白分解代谢紊乱是产生高脂血症的主要原因。其特点是乳糜微粒、极低密度脂蛋白在血浆中大量堆积,血浆甘油三酯常常升高。临床研究证实,糖尿病性高脂血症并发各种血管疾病的发生率均明显上升。在国际研究动脉硬化中,发现糖尿病患者比非糖尿病患者的动脉硬化增加,脂肪条纹的范围扩大,明显的硬化病变伴有纤维斑块、钙化和血管狭窄。在脂代谢中,甘油三酯及游离脂肪酸对动脉硬化形成居重要地位。85%以上糖尿病患者血浆中血脂浓度增高,易致动脉硬化。所以现在日益引起医学专家的的重视。糖尿病人群中的冠心病发病率增高,除了与高血糖及其伴发的高血压、肥胖等因素有关外,与血浆胆固醇和低密度脂蛋白浓度升高亦有关,若降低其浓度可明显减低冠心病发病的危险性。由此可见,糖尿病所致的脂质代谢异常是导致动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病发生的主要危险因素之一。建议要合理的饮食与体育运动:严格执行饮食疗法,实行低动物脂肪、低胆固劳膳食,限制碳水化合物的摄入;坚持开展适宜本人的体育运动,使血压和体重达到或接近正常水平。经上述方法治疗无效者,可采用脂肪代谢改善剂。根据高脂血症的不同类型,选用调脂药物,如辛伐他汀、立普妥等他汀药物,因为这些药物在防治糖尿病并发症方面都有大量的循证医学实验支持。

高凝状态是糖尿病患者普遍存在的异常情况,也是导致并发症发生的危险因素,所以,抗凝药物的应用在糖尿病并发症治疗的过程中必不可少。比如最常用的血小板解聚药阿司匹林、潘生丁。必要时应用低分子肝素、氯吡格雷等。

后记:千里之行,始于足下

刘备,诸葛亮经过战争的洗礼,感叹道:“不论是干什么事情,都离不开这双足”。所以说,足在日常生活中有着举足轻重的地位。然而,有的糖尿病患者却深受并发症糖尿病足的困绕。深受其害,江大妈就是其中之一。自从患了糖尿病,一直没有好好控制饮食,直到有一天,她的双足因为劳动而碰伤了,从此以后,一直感染,伤口不能愈合,展转求医,都无良效,西医院坚持要截肢手术。江大妈死活不同意。一日求助中医,中医看后,认为湿毒下注,给予四妙丸合五味消毒饮一月而愈。

董飞侠点评:糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一。是周围神经病变、微血管病变、大血管病变和不良的卫生等诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。有两种情况:一是有开放性病变(溃疡、感染、坏疽)的足;二是足部虽然没有开放性病变,但存在有发生病变的危险因素,如神经病变、血管病变(通常称为危险足)。一旦发病,由于其治疗复杂,困难大,会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一。

糖尿病足固然可怕,但糖尿病足是可防可治的,而且防重于治、预防第一是我们战胜糖尿病足的基本策略。良好的血糖控制,使空腹血糖及餐后血糖均维持于接近正常的水平,是防治包括糖尿病足在内的一切并发症的根本。对于糖尿病神经病变的患者,周围神经发生病变后,就失去了对外界刺激的感应,可表现为麻木、疼痛消失或者呈“死肉”样感觉。疼痛虽然使人感觉不适甚至痛苦,但疼痛和温度感觉对肌体具有保护作用。糖尿病足患者的危险性就是自我保护能力的减退,即感觉功能的下降或丧失。因此,具有糖尿病周围神经病变或糖尿病足病的患者,避免足部皮肤受伤。包括热水烫伤、运动挤压伤,要穿舒适松软的鞋子。以及给予维生素B1和维生素B12治疗。如果糖尿病患者下肢动脉及微循环的异常,容易形成动脉壁的不光滑、管腔狭窄,当发展至一定程度或管腔闭塞时,即可引起相应区域的缺血坏死而导致糖尿病足。需应用一些扩血管药、抗血小板药聚集,比如前列腺素E 和藻酸双酯钠治疗。以及具有活血化瘀、祛风止痛、清热解毒功能的中药,比如地龙、水蛭、僵蚕、蜈蚣、全虫、银花、黄柏、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等以防止糖尿病足的形成。

另外,感染是引起糖尿病足的重要诱因,具有糖尿病足高危因素的患者,一旦出现了足部的感染,很容易导致糖尿病足溃疡的形成,因此防止糖尿病患者的足外伤、足感染是切断糖尿病足形成的重要一环。

 

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